Приложение к Постановлению от 07.02.2008 г № 109-П Положение
В городскую комиссию по рассмотрению обращений
пенсионеров на оказание материальной помощи на
текущие ремонтные работы
от ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
______________________________________________
пенсионное удостоверение N ___________________
проживающей(его) по адресу: __________________
тел.: ________________________________________
Паспортные данные: ___________________________
______________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне материальную помощь на текущие ремонтные работы в
связи с тем, что
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Для получения материальной помощи к заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
С условиями использования персональных данных для предоставления денежных
выплат и порядком предоставления денежных выплат ознакомлен(а);
"___" __________________ 20__ г. _____________________
(подпись заявителя)
Среднедушевой доход заявителя _____________________________________________
Решение комиссии __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Выделена материальная помощь ______________________________________________
Протокол N _____________
от "___" _______________ 200_ г.
-------------------------------------------------------------------------->
Расписка - уведомление
Документы и заявление гр. __________________________ Регистрационный N ____
принял _________________________________________ подпись __________________
(Ф.И.О. специалиста ГОУ "Центр семьи")
дата приема "___" ________________ 20__ г.