Приложение к Решению от 27.03.2008 г № 3/6
АНКЕТА
(заполняется собственноручно) Место
для
фотографии
1. Фамилия ______________________________________
Имя _____________________________________________
Отчество ________________________________________| 2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
| 3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
| 4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
| 5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
| 6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
| 7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | |
| 8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы (кем и когда присвоены) | |
| 9. Были ли Вы судимы (когда и за что) | |
| 10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется) |
11.Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать учреждения, организации и предприятия так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
| Месяц и год | Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности) | Местонахождение учреждения, организации, предприятия (в т.ч. за границей) (в т.ч. | |
| поступления | ухода | ||
12.Государственные награды, иные награды и знаки отличия.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
13.Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также муж (жена), в том числе бывшие.
Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.
| Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Число, год и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) |
14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а
также муж (жена), в том числе бывшие, постоянно проживающие за границей и
(или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в
другое государство ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
с какого времени они проживают за границей)
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________.
15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) ________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________.
16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание ________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________
17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________________________.
18. Паспорт или документ, его заменяющий ______________________________
(серия, номер)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
____________________________________________________________________.
19. Наличие заграничного паспорта _____________________________________
(серия, номер)
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
____________________________________________________________________.
20. Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного
страхования (если имеется) _______________________________________________.
21. ИНН (если имеется) _______________________________________________.
22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных
органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе) ____________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_______________________________________________.23.Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь отказ в участии в конкурсе и приеме на должность.
На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен (согласна).
"__" ___________ 200_ г. Подпись ______________
(дата заполнения)Фотокарточка и данные о трудовой деятельности, учебе оформляемого соответствуют документам, удостоверяющим личность, записям в трудовой книжке, документам об образовании, воинской службе.
М.П. Ведущий специалист общего отдела А.А. Иванова "__" _________ 200_ г.