Приложение к Распоряжению от 09.04.2008 г № 294-РП Административный регламент
Форма
Регистрационный N ______ Министерство торговли, питания
от _______________ 20__ г. и услуг Свердловской области
Министру
Соловьевой В.П.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
Заявитель _________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование,
адрес с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
телефон ______________________ факс ________________________
расчетный счет N _______________ в отделении банка _______________________,
просит выдать лицензию на розничную продажу алкогольной продукции в
обособленных подразделениях (магазин, павильон, киоск, объект общественного
питания)
на срок ___________________________________________________________________
Документы, представленные для получения лицензии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Итого документов на ______ листах
Фактический адрес для переписки ___________________________________________
В случае изменения фактического адреса обязуюсь в течение 15 дней
проинформировать лицензирующий орган.
Статья 16 Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О
государственном регулировании производства и оборота этилового спирта,
алкогольной и спиртосодержащей продукции" в части запрета продажи
алкогольной продукции несовершеннолетним мне разъяснена.
Заявление и документы приняты
Дата "____" ___________ 20__ г. Дата "____" __________ 20__ г.
Подпись ______________________ Подпись ______________________
_____________________________________ ______________________________
(Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи) (Ф.И.О. специалиста министерства,
расшифровка подписи)
М.П.
| N
п/п |
Вид торгового
объекта |
Место расположения
торгового объекта |
Вид реализуемой
продукции |
Способ
продажи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись заявителя _______________ Ф.И.О., должность _______________________
В случае сдачи по доверенности указать реквизиты доверенности _____________
___________________________________________________________________________