Приложение к Распоряжению от 09.04.2008 г № 294-РП Административный регламент
Форма
ДАННЫЕ
ОБ ОБОСОБЛЕННОМ ПОДРАЗДЕЛЕНИИ ДЛЯ РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ (МАГАЗИН, ПАВИЛЬОН, КИОСК)
1. Заявитель ______________________________________________________________
(организационно-правовая форма, наименование
организации-заявителя)
2. Вид торгового объекта __________________________________________________
(магазин, павильон, киоск)
3 Адрес __________________________________________________________________
(полный почтовый адрес согласно правоустанавливающим документам
о собственности или пользовании помещением)
4. Специализация торгового объекта ________________________________________
(продажа продовольственных,
непродовольственных, смешанных товаров)
5. Строительные характеристики объекта ____________________________________
(стационарный, нестационарный),
___________________________________________________________________________
(водоснабжение, канализация), (встроенное, пристроенное, отдельно стоящее
здание), (капитальное здание, временное строение)
5.1. Принадлежность торгового объекта _____________________________________
(собственная (указать реквизиты документа о собственности) или арендованная
(указать реквизиты договора аренды)
6. Место размещения торгового объекта _____________________________________
(главная улица, жилая зона,
общегородской центр)
7. Расстояние до: вокзалов ______, аэропортов ______, станций метро ______,
объектов военного назначения ______, оптовых продовольственных рынков _____
(прилегающая территория определена органом местного самоуправления
в размере ________________________________________________________________)
(указать размер прилегающих территорий и реквизиты нормативного
акта органа местного самоуправления)
8. Торговый объект расположен:
в детской организации ____________________________________________________
в образовательной организации ____________________________________________
в медицинской организации ________________________________________________
в организации культуры ___________________________________________________
в физкультурно-оздоровительном сооружении ________________________________
в спортивном сооружении __________________________________________________
(да, нет)
9.| Площадь, кв. м | Общая (графа 3+ графа 5+ графа 7) | Торгового зала | В том числе для продажи алкогольной продукции | Складских помещений | В том числе для хранения алкогольной продукции | Иная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Всего объекта | ||||||
| Арендуемая |
10. Наличие охранной сигнализации _________________________________________
(номер договора, срок действия, наименование
организации с которой заключен договор)
11. Наличие сейфа _____________________, телефона _________________________
(имеется или не имеется) (имеется или не имеется)
<*> Организация несет ответственность за достоверность сведений, отраженных
в данных об обособленном подразделении для розничной продажи алкогольной
продукции. Обнаружение недостоверных данных в документах, представленных
организацией для получения лицензии, согласно пункту 3 статьи 20
Федерального закона от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном
регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и
спиртосодержащей продукции" является основанием для аннулирования лицензии
по решению суда.
Подпись заявителя ____________________________________________________ М.П.
(должность, Ф.И.О.)
Пункты 7, 8 согласованы с администрацией муниципального образования
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О., должность)
Дата "___" __________ 20__ г.
М.П.