Приложение к Распоряжению от 09.04.2008 г № 294-РП Административный регламент
Форма
ДАННЫЕ
ОБ ОБОСОБЛЕННОМ ПОДРАЗДЕЛЕНИИ ДЛЯ РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ (ОБЪЕКТ ОБЩЕСТВЕННОГО ПИТАНИЯ)
1. Заявитель ______________________________________________________________
(полное наименование организации с указанием
организационно-правовой формы)
2. Тип объекта общественного питания (в соответствии с ГОСТ 50762-95
"Общественное питание. Классификация предприятий") ________________________
(ресторан, бар, кафе,
столовая, закусочная и др.)
3. Адрес объекта общественного питания ____________________________________
(полный почтовый адрес согласно
правоустанавливающим документам о
собственности или пользовании помещением)
___________________________________________________________________________
4. Строительные характеристики объекта ____________________________________
(стационарное, нестационарное)
___________________________________________________________________________
(водоснабжение, канализация (центральное, автономное), встроенное,
пристроенное, отдельно стоящее здание)
5. Место размещения объекта общественного предприятия _____________________
(торгово-развлекательный центр, зал игровых
автоматов, сауна и др.)
6. Расстояние до:
- вокзалов ________________________________________________________________
- аэропортов ______________________________________________________________
- станций метро ___________________________________________________________
- оптовых продовольственных рынков ________________________________________
- объектов военного назначения ____________________________________________
Прилегающая территория к местам массового скопления и источникам повышенной
опасности определена органом местного самоуправления размере ______________
7. Объект общественного питания расположен:
в детской организации _____________________________________________________
в образовательной организации _____________________________________________
в медицинской организации _________________________________________________
в организации культуры ____________________________________________________
в физкультурно-оздоровительном сооружении _________________________________
в спортивном сооружении ___________________________________________________
8. Способ продажи алкогольной продукции ___________________________________
9.| Площадь, кв. м | Общая (ст. 3+ ст. 5+ ст. 6+ ст. 8) | Торгового зала | В том числе для продажи алкогольной продукции | Производственные помещения | Складских помещений, | В том числе для хранения алкогольной продукции | Иная |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| Всего объекта | |||||||
| Арендуемая |
10. Наличие охранной сигнализации _________________________________________
(N договора, срок действия, наименование
организации с которой заключен договор)
11. Наличие сейфа _________________________________________________________
12. Наличие электронных весов _____________________________________________
(для розлива ликеров и изготовления коктейлей)
13. Наличие мерной посуды _________________________________________________
(N свидетельства о поверке мерной посуды)
Контактный телефон ____________________________
<*> Организация несет ответственность за достоверность сведений, отраженных
в данных об обособленном подразделении для розничной продажи алкогольной
продукции,
Обнаружение недостоверных данных в документах, предоставленных организацией
для получения лицензии, согласно пункту 3 статьи 20 Федерального закона от
22.11.1995 N 171-ФЗ в редакции Федерального закона от 21.07.2005 N 102-ФЗ,
является основанием для аннулирования лицензии решением суда.
Подпись заявителя (руководителя) __________________________________________
(расшифровка подписи) М.П.
Пункт 6 и 7 согласован с Администрацией МО ________________________________
Дата ___________ ________________________________
Подпись, Ф.И.О., должность М.П.