Приложение к Распоряжению от 09.04.2008 г № 294-РП Административный регламент
Форма
Регистрационный N ______ Министерство торговли, питания
от _______________ 20__ г. и услуг Свердловской области
Министру
Соловьевой В.П.
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
Лицензиат _________________________________________________________________
(организационно-правовая форма, полное и сокращенное наименование,
адрес с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицензия
серия __________ регистрационный номер __________ срок действия ___________
просит прекратить действие указанной лицензии.
Заявление принято
Дата "____" ___________ 20__ г. Дата "____" __________ 20__ г.
Подпись ______________________ Подпись ______________________
_______________________________ ______________________________
(Ф.И.О. заявителя, (Ф.И.О. специалиста министерства,
расшифровка подписи) расшифровка подписи)
М.П.