Приложение к Постановлению от 15.04.2008 г № 396-П
В _______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИЙ
НА ОПЛАТУ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ И КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Я, ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя или лица, действующего на основании доверенности,
дата рождения)
прописан(а) ______________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
дом. телефон ______________________________________________________________
расчетный период с _________________________ по ___________________________
прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг.
1. Состав семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О. члена семьи |
Число, месяц,
год рождения |
Степень
родства |
Гражданство |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Документом, подтверждающим правовые основания владения и пользования
жилым помещением, является:
__________________________________________________________________________,
(наименование документа, договор социального найма, ордер,
свидетельство на право собственности, его дата и номер)
по которому я являюсь основным квартиросъемщиком, единственным
собственником или одним из собственником жилого помещения, членом семьи
собственника (нужное подчеркнуть).
3. Собственниками жилого помещения являются:
| N
п/п |
Ф.И.О. члена семьи |
Число, месяц,
год рождения |
Дата и N свидетельства
на право собственности |
| 1. |
|
|
|
| 2. |
|
|
|
| 3. |
|
|
|
| 4. |
|
|
|
4. Имею задолженность по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в
сумме _____________________ рублей, обязуюсь погасить в срок до ___________
5. Способ перечисления субсидий:
1) перечисление средств в оплату организации, предоставившей
жилищно-коммунальные услуги
___________________________________________
(наименование организации)
Согласен: ___________________________
(подпись заявителя)
2) перечисление на банковский счет
| Ф.И.О. владельца счета |
|
| Номер счета (для перечисления субсидий) |
|
| Наименование банка |
|
| БИК банка |
|
| Номер корсчета банка |
|
Согласен: __________________________
(подпись заявителя)
3) доставка средств другим установленным способом _________________________
(указать способ)
Согласен: __________________________
(подпись заявителя)
6. Доходы семьи за 6 предыдущих месяцев всех членов семьи:
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Соц.-демогр.
группа |
Вид
полученного
дохода |
Доходы (руб.) |
Место получения
дохода с указанием
юридического лица |
|
|
|
|
I |
II |
III |
IV |
V |
VI |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг.
8. Принимаю на себя следующие обязательства:
1) правдиво предоставлять необходимые для получения субсидии сведения,
касающиеся моей семьи;
2) в течение 1 месяца после наступления события проинформировать
о любых изменениях формы собственности на жилье (приватизация,
купля-продажа, мена, дарение и тому подобное), о выезде (въезде) из жилого
помещения, на которое оформляется субсидия, о любых изменениях, касающихся
состава семьи, совокупного дохода семьи;
3) своевременно вносить платежи на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг.
9. Согласен на проведение уполномоченным органом проверки достоверности
сведений.
10. Предупрежден:
1) что в случае предоставления в заявлении неполных и (или)
недостоверных сведений о площади занимаемого жилого помещения, составе
семьи и доходах и тому подобных сведений уполномоченный орган отказывает
заявителю (его семье) в назначении субсидии;
2) что в случае установления в ходе проверки факта недостоверности
предоставленных заявителем сведений о составе семьи, доходах, площади
занимаемого жилого помещения или несвоевременного извещения об изменении
указанных сведений и тому подобных сведений заявитель (его семья) может
быть лишен (лишена) права получения субсидий;
3) незаконно (излишне) полученные суммы субсидии подлежат возврату
в установленном законом порядке;
4) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся
в заявлении и пакете документов на субсидию, несет заявитель.
"__" _____________ 200_ г. Подпись заявителя ______________________
Подпись специалиста ____________________________
Дата приема заявления ___________________________