Приложение к Решению от 17.04.2008 г № 26 Акт
Акт обследования жилищно-бытовых условий
"___" ___________ 20__ г. г. Талица
Комиссией в составе ___________________________________________________
(Ф.И.О., должность председателя и членов комиссии)
___________________________________________________________________________
проведено обследование материально-бытовых условий
1. ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
2. ____________________________________________________________________
(адрес)
3. Паспорт серия _______ N _________ выдан _________ "____" ___________
4. Год рождения ____________ число ________ месяц _____________________
5. Вид получаемой пенсии ______________________________________________
6. Группа инвалидности (если имеется) _________________________________
7. Размер пенсии ______________________________________________________
8. Место последней работы _____________________________________________
9. Должность __________________________________________________________
10. Состав семьи ______________________________________________________
(количество человек)
| N
п/п |
Ф.И.О. |
Родственные
отношения |
Год
рождения |
Место работы
или учебы |
|
|
|
|
|
11. Жилищно-бытовые условия ___________________________________________
12. Способность к самообслуживанию ____________________________________
13. Заключение по результатам обследования ____________________________
Председатель: _______________________ _____________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Члены комиссии: ____________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________ ______________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)