N п/п | Фамилия Имя отчество | Серия, N удостоверения | Домашний адрес | Дата выдачи | Личная подпись | Фамилия, имя, отчество и подпись лица, выдавшего удостоверение | Дата продления, сдачи, изъятии удостоверения | Личная подпись | Фамилия, имя, отчество и подпись лица, принявшего удостоверения |