N п/п | Фамилия | Имя | Отчество | Должность | Место работы | Основания для вручения |
Глава ____________________________________________ ___________ ________________ (наименование территориального органа (подпись) (И.О. Фамилия) Администрации города Екатеринбурга) "__" ___________ 2008 г.