Приложение к Приказу от 23.07.2008 г № 194 Положение
Форма запроса в медицинское учреждение
Главному врачу ____________________________________________________________
(медицинское учреждение, Ф.И.О.)
В связи с поступившей в страховую медицинскую организацию _____________
___________________________________________________________________________
жалобой от ________________________________________________________________
(Ф.И.О. застрахованного/законного представителя застрахованного,
___________________________________________________________________________
адрес, N полиса)
Проходившего (ей) лечение в _______________________________________________
(наименование медицинского учреждения, сроки)
Прошу предоставить медицинскую документацию, необходимую для проведения
вневедомственной экспертизы (нужное вписать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Директор (главный эксперт) СМО ________________________
"_____" ________________ 20__ г.