Приложение к Приказу от 17.10.2008 г № 1810-П Состав
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА
по уч. ф. N 162/у
Код формы по ОКУД _____
Код учреждения по ОКПО ___
Министерство здравоохранения и Медицинская документация
социального развития форма N 162/у
Российской Федерации
___________________________________
(наименование учреждения)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ НА РЕБЕНКА,
ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ, ПО РЕЗУЛЬТАТАМ
НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок _______
___________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основной диагноз ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения) ________________________________
члены комиссии <*> ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
от "___"__________ 200_ года
Место печати
--------------------------------
<*> Фамилия, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво).