Приложение к Постановлению от 30.10.2008 г № 1159 Состав
АКТ N ______________
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
"__" ____________ 200_ г.
___________________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта
___________________________________________________________________________
и улицы, номера дома и квартиры)
Комиссия, действующая на основании постановления Главы городского
округа Дегтярск от _________________ г. N _____, в составе
председателя: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
секретаря: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
и членов комиссии _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица, наименование
организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения __________________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
(кем проведен контроль (испытание),
___________________________________________________________________________
по каким показателям, какие фактические значения получены)
Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять
для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для
постоянного проживания ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель комиссии
____________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Секретарь комиссии
____________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии:
___________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
___________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Собственник помещения или уполномоченное им лицо
___________ ____________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)