Приложение к Решению от 30.10.2008 г № 129 Положение
В специализированную службу по вопросам похоронного дела
городского округа Дегтярск
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАХОРОНЕНИЕ
1. ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заказчика, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
(дата и время похорон)
3. ____________________________________________________________________
(транспорт, которым воспользовался заказчик:
УАЗ, катафалк, прочий транспорт)
4. ____________________________________________________________________
(адрес, с которого производятся похороны)
5. ____________________________________________________________________
(Ф.И.О., возраст покойного)
6. ____________________________________________________________________
(место регистрации покойного по паспорту)
7. ____________________________________________________________________
(участок N, указать родственное или свободное место захоронения)
8. Документы, подтверждающие родство __________________________________
9. Свидетельство о смерти _____________________________________________
(номер, дата, место выдачи)
10. Гроб ______________________________________________________________
(размер, изготовитель, отделка)
11. Вид надмогильного (надгробного) сооружения: временное, постоянное
(нужное подчеркнуть).
12. Заказ на похороны принят: время _____________ дата "__" ________ г.
13. Лицо, ответственное за место захоронения __________________________
"__" ____________ 200_ г. _________________________
Подпись приемщика заказа
"__" ____________ 200_ г. _________________________
Подпись заказчика
Приложения: (подчеркнуть)
1. Письменное разрешение на захоронение от лица, ответственного за
место захоронения умершего в могилу или ограду близкого родственника.
2. Доверенность с указанием представителя, его данных и полномочий,
если обязанность по организации похорон взяло на себя юридическое лицо или
гражданин, осуществляющий свою деятельность без образования юридического
лица (индивидуальный предприниматель).
3. ____________________________________________________________________
Заключение администратора кладбища
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _______ 200_ г. Подпись администратора _____________________