1. Наименование лечебного учреждения _____________________________ 2. Ф.И.О. ________________________________________________________ 3. Дата рождения: ______ число _____________ месяц ______ год 4. Пол: ___ М ___ Ж ______________________________________________ 5. Адрес больного ________________________________________________ 6. N страхового полиса ___________________________________________ 7. Код территории ________________________________________________ 8. Код страховой организации _____________________________________ 9. Диагноз _______________________________________________________ 10. Дата установления диагноза ____________ месяц ______ год _____ 11. Код МКБ-10 ___________________________________________________ 12. Код больного в Регистре: (например) ОГЦ ОМЛ <*> 0703, т.е. больной зарегистрирован в ОКБ N 1 с диагнозом ОМЛ седьмым по счету в 2003 году. - медицинский центр (ОГЦ, ГГЦ ДОГЦ) - порядковый номер в регистрационном журнале текущего года регистрации заболевания - последние две цифры года регистрации заболевания<*> ниже см. список сокращения нозологии
13. Протокол или схема лечения ___________________________________ 2004 г. ______________________________________________________ 2005 г. ______________________________________________________
N пп | Нозология | Код |
1 | Острый миелобластный лейкоз | ОМЛ |
2 | Острый лимфобластный лейкоз | ОЛЛ |
3 | Миелодиспластический синдром | МДС |
4 | Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) | ЛГМ |
5 | Лимфома высокоагрессивная (НХЛ по ВОЗ) | НХЛв |
6 | Лимфома агрессивная (НХЛ по ВОЗ) | НХЛа |
7 | Лимфома индолентная (НХЛ по ВОЗ; кроме хр. лимфолейкоза, волосатоклеточного лейкоза, болезни Вальденстрема, множественной миеломы) | НХЛи |
8 | Хр. лимфолейкоз | ХЛЛ |
9 | Волосатоклеточный лейкоз | ВКЛ |
10 | Болезнь Вальденстрема | БВ |
11 | Множественная миелома | ММ |
12 | ХМЛ | ХМЛ |
13 | ХМПЗ (включая эритремию, сублейкемический миелоз) | МПЗ |
14 | Апластическая анемия | АА |
15 | Гистиоцитозы | Г-з |