Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 2431-П Карта
Карта эпидемиологического расследования на выявленных с вич-инфекцией иностранных граждан и лиц без гражданства
Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Пол ________ Дата рождения _________________ Гражданство __________________ Серия, N паспорта _________________________________________________________ Место жительства __________________________________________________________ Место прописки ____________________________________________________________ Образование _______________________________________________________________ Род занятий, профессия, должность _________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ Дата взятия на учет _______________________________________________________ Дата установления диагноза ________________________________________________ Диагноз полностью _________________________________________________________ Сопутствующие заболевания (ИППП, вирусные гепатиты, туберкулез, наркомания) _______________________________________________________________
Сведения о членах семьи и детях:
| Ф.И.О. (полностью) | Пол | Дата рождения | Адрес | Социальный статус | ВИЧ-статус (если +, с какого года) |
Данные лабораторных исследований, на основании которых установлено ВИЧ-инфицирование.
| Дата | Место проведения обследования | Код обследования | Результат | ИФА | ИБ | ПЦР |
Данные о предыдущих лабораторных исследованиях на наличие антител к ВИЧ.
| Дата | Место проведения обследования | Код обследования | ИФА | ИБ | Причина обследования |
Являлся ли инфицированный ВИЧ реципиентом крови, препаратов крови, спермы, органов, тканей: да/нет.
| Дата | Реципиентом чего являлся | Страна, город, учреждение, где производилось переливание крови, пересадка органов и т.д. |
Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет.
Проводились ли манипуляции с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек в медицинских учреждениях (операции, роды, аборты, инъекции, взятие анализов, удаление зубов и т.д.): да/нет.
| Дата | Наименование манипуляции | Страна, город, учреждение, где проводились манипуляции |
Для медицинских работников, характер работы которых связан с парентеральным вмешательствами: были ли аварии, порезы, уколы и т.д. в процессе оказания помощи пациенту: да/нет. Данные об обследовании лиц, от которых могло произойти парентеральное заражение ВИЧ медицинского работника внести в список N 1.
Имелись ли половые связи с потребителями наркотиков: да/нет.
| Из какой страны, области | Количество партнеров | Дата последнего контакта | Использовал ли презерватив | |
| муж. | жен. | |||
Имелись ли половые связи с работниками коммерческого секса: да/нет.
| Из какой страны, области | Количество партнеров | Дата последнего контакта | Использовал ли презерватив | |
| муж. | жен. | |||
Вступал ли в половые связи с целью получения за это материального вознаграждения: да/нет.
Имелись ли половые связи с лицами противоположного пола: да/нет.
| Количество партнеров | |
| За всю жизнь | |
| За последние 5 лет | |
| За последний год | |
| После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ |
Имелись ли половые связи с лицами своего пола: да/нет;
если да: половая роль: активная, пассивная, смешанная.
| Количество партнеров | |
| За всю жизнь | |
| За последние 5 лет | |
| За последний год | |
| После последнего отрицательного результата анализа на антитела к ВИЧ |
Употреблял ли наркотики внутривенно: да/нет.
| В каком регионе | Количество партнеров по в/в введению | Вид препарата | Дата первой и последней инъекции |
Вводил ли наркотики внутривенно одним шприцем или иглой с другими: да/нет.
| Как часто (всегда, иногда, редко) | На какой территории | Дата первой и последней инъекции |
Покупал ли готовый раствор наркотика: да/нет.
| Как часто (всегда, иногда, редко) | На какой территории | Дата первой и последней инъекции |
Набирал ли в индивидуальный шприц раствор наркотика из общей с другими емкости: да/нет.
| Как часто (всегда, иногда, редко) | На какой территории | Дата первой и последней инъекции |
Промывал ли индивидуальный шприц в общей с другими емкости: да/нет.
| Как часто (всегда, иногда, редко) | На какой территории | Дата первой и последней инъекции |
Использовал ли каждый раз для введения наркотика новый одноразовый шприц: да/нет.
Стерилизовал ли индивидуальный шприц после употребления: да/нет.
| Как часто (всегда, иногда, редко) | Способ стерилизации | Дата первой и последней стерилизации |
Имелись ли другие факторы риска заражения (татуировка нестерильным инструментарием, пирсинг, маникюр, педикюр, другие парентеральные контакты).
| Какие факторы риска | Контактное лицо | Место проведения | Дата |
Список N 1. Контакты по медицинскому учреждению.
| Ф.И.О. (полностью) | Адрес, тел. | Вид контакта | Дата контакта |
Список N 2. Половые контакты.
| Ф.И.О. (полностью) | Адрес, тел. | Тип контакта (вагинальный, анальный, оральный) | Использование презерватива (всегда, иногда, редко) | Продолжит. контакта |
Список N 3. Контакты при употреблении наркотиков.
| Ф.И.О. | Адрес, тел. | Вид наркотика | Обеззараживание инструментов | Продолжит. контакта |
Список N 4. Данные о детях ВИЧ-инфицированных родителей.
| Ф.И.О. ребенка | Пол | Дата рождения | Адрес регистрации | Адрес по факту проживания |
Вскармливание (грудное, искусственное, вскармливание донорским молоком) _____________________________________.
Наличие мероприятий по химиопрофилактике вертикальной передачи: да/нет.
В период беременности (в какой срок, какими препаратами, непрерывно или нет) __________________________________________________________________________;
в родах (какими препаратами) _________________________________________;
новорожденному (чем, непрерывно или нет) _____________________________.
Заключение:
1.Установленный код по результатам эпидрасследования _________________________.
2.Место заражения (область, город) ___________________________________________.
3.Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть).
Гомосексуальный контакт:
- с потребителем наркотиков.
Гетеросексуальный контакт:
- с потребителем наркотиков;
- с бисексуалом.
Контакт при внутривенном введении наркотиков.
Медицинский контакт:
- случай заражения при исполнении профессиональных обязанностей;
- реципиент инфицированной ВИЧ-крови, биологических жидкостей, пересадка органов, тканей.
Заражение детей от матерей во время беременности и родов.
Заражение детей от матерей при грудном вскармливании.
Заражение матерей от детей при грудном вскармливании.
Другой, указать ______________________________________________________.
Нет данных.