Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 2431-П Список
Список иностранных граждан, получивших акт медицинского освидетельствования
- (Г) год формирования списка _______________
- (ММ) месяц формирования списка ____________
- (ДД) день формирования списка _____________
- (ККК) уникальный код медицинского учреждения ___________
| Фамилия (рус.) | Имя (рус.) | Отчество (рус.) | Фамилия (англ.) | Имя (англ.) | Дата рождения | Место рождения | Страна | Национальный паспорт (серия) | Национальный паспорт (номер) | Национальный паспорт (дата выдачи) | Ф.И.О. врача, выдавшего акт медицинского освидетельствования | Номер сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ | Дата выдачи сертификата об обследовании на отсутствие антител к ВИЧ | Номер акта медицинского освидетельствования | Дата выдачи акта медицинского освидетельствования |
Подпись руководителя ЛПУ ___________________ Исполнитель, тел.