Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 2431-П Отчет
Отчет об использовании бланков сертификатов при проведении обследований на наличие антител к вич иностранных граждан и лиц без гражданства за период с 25 _______________ (предыдущего месяца) по 24 _____________ (отчетного месяца) 200_ Г. В (название лпу) _________________________________
| N п/п | Ф.И.О. обследуемого лица (полностью) | Гражданство | Паспортные данные | Место проживания и место регистрации в Свердловской области | Дата забора крови | Результат (при ВИЧ + диагноз по МКБ-10) | N сертификата | Дата выдачи сертификата | Ф.И.О. врача, выдавшего сертификат | |
| фактически проживает | зарегистрирован |
Примечание: в случае выдачи нескольких сертификатов по запросу иностранного гражданина в списке указывается каждый из них.
Руководитель уполномоченного ЛПУ ___________ ______________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Печать учреждения