Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 2431-П Отчет

Отчет об использовании бланков актов медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства за ________ квартал 200_ года (нарастающим итогом) в (название лпу) ____________________________

Получено бланков	Использовано бланков	Испорчено бланков	Остаток бланков
дата	кол-во	номера	кол-во	номера	кол-во	номера

Примечание: в случае выдачи нескольких бланков актов по запросу иностранного гражданина в списке указывается каждый из них.

Руководитель уполномоченного ЛПУ:                                   подпись
Печать учреждения