Приложение к Приказу от 31.12.2008 г № 2431-П Форма
Форма врачебного свидетельства о состоянии здоровья, выдаваемого противотуберкулезным учреждением
Штамп лечебного учреждения
ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ ОБСЛЕДОВАНИИ НА ТУБЕРКУЛЕЗ N _____
Выдано врачом-фтизиатром __________________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)
пациенту __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)
дата рождения ______ ________________ _________ г.,
(число, месяц, год)
паспорт (свидетельство о рождении для ребенка) ____________________________
(номер, серия, дата выдачи)
адрес проживания в Свердловской области ___________________________________
страна постоянного (преимущественного) проживания _________________________
Дата установления диагноза "____" _______________ 20__ г.
Диагноз (МКБ 10) ____________________________________
Опасность для окружающих: представляет/не представляет.
Подлежит/не подлежит диспансерному учету.
Нуждается/не нуждается в лечении: стационарном/амбулаторном.
Дата госпитализации "____" ___________ 20__ г. в учреждение _______________
Печать ЛПУ _________________________________
(подпись врача, выдавшего справку)