Приложение к Постановлению от 16.01.2009 г № 14
Директору _________________________________
(наименование образовательного учреждения)
___________________________________________
___________________________________________
(Ф.И.О.)
от ________________________________________
(Ф.И.О. родителя (законного представителя))
___________________________________________
__________________________________________,
проживающего ______________________________
__________________________________________,
(адрес регистрации, адрес проживания)
___________________________________________
(паспортные данные)
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплачивать мне компенсацию части родительской платы за
содержание моего ребенка __________________________________________________
(Ф.И.О., возраст ребенка)
___________________________________________________________________________
Ребенок зарегистрирован по адресу _________________________________________
(полный адрес)
Ребенок проживает по адресу _______________________________________________
(полный адрес)
Контактный телефон ________________________________________________________
Способ перечисления компенсации:
1) перечисление в счет родительской платы за содержание ребенка
в образовательном учреждении ______________________________________________
согласен (подпись заявителя)
2) перечисление на банковский счет в кредитной организации ____________
согласен (подпись заявителя)
Реквизиты счета в кредитной организации _______________________________
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Дата Подпись заявителя
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных
по существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) сведения о доходах;
6) информация о выплаченных суммах компенсаций;
7) номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"____" ___________ 200_ г. _____________/ _______________/
(подпись)