Приложение к Постановлению от 16.12.2004 г № 253 Порядок
В ____________________________________ избирательную комиссию от гражданина Российской Федерации (фамилия, имя, отчество), выдвинутого для назначения в состав окружной (участковой) избирательной комиссии № ____________ (наименование субъекта выдвижения, внесшего предложение о назначении в состав участковой избирательной комиссии)
Я, (фамилия, имя, отчество), даю согласие на назначение меня членом окружной (участковой) избирательной комиссии N ____________ с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", в том числе регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.
Я, (фамилия, инициалы), родился(ась) (дата, месяц, год рождения), работаю (служу, учусь) (должность, место работы либо род занятий, указывается - является ли государственным либо муниципальным служащим), имею (высшее, среднее специальное (техническое), среднее образование. Обязательно при наличии указываются сведения о юридическом образовании и ученой степени в области права, о наличии опыта работы в избирательных комиссиях). Проживаю по адресу (адрес постоянного места жительства - почтовый индекс, город, район, поселок, село, улица, дом, корпус, квартира), контактный телефон (указывается при необходимости телефонный код, а также номер или номера телефонов).
(собственноручная подпись)
(дата)