Приложение к Постановлению от 16.12.2004 г № 252 Перечень
Форма подписного листа для сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата в порядке самовыдвижения
__________________________________________________________________
(указать наименование муниципального образования (населенного
пункта), на территории которого осуществляется сбор подписей
в поддержку выдвижения кандидата)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом ____
__________________________________________________________________
(указать, в какой орган или на какую должность
выдвигается кандидат)
__________________________________________________________________
(указать наименование избирательного округа,
в котором выдвигается кандидат)
__________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество кандидата)
_________________________________________________________________,
(указать гражданство кандидата) <*>
родившегося _____________________________________________________,
(указать дату рождения кандидата)
проживающего ____________________________________________________,
(указать наименование населенного пункта,
в котором проживает кандидат)
работающего _____________________________________________________.
(указать место работы и занимаемую должность
(род занятий) кандидата)| Номер строки | Фамилия, имя, отчество избирателя | Год рождения избирателя (в возрасте 18 лет на день голосования дополнительно день и месяц рождения) | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Подпись избирателя | Дата внесения подписи |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Подписной лист удостоверяю _______________________________________
(указать фамилию, имя, отчество лица,
собиравшего подписи,
__________________________________________________________________
адрес его места жительства, серию и номер его паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
__________________________________________________________________
дату выдачи паспорта или документа,
заменяющего паспорт гражданина)
__________________________________________________________________
(подпись лица, собиравшего подписи, и дата ее внесения)
Кандидат ___________________________ _________________________
(указать фамилию, имя, (подпись кандидата и
отчество) дата ее внесения)
--------------------------------Примечания. <*> При наличии у кандидата гражданства иностранного государства указываются сведения об этом и наименование соответствующего государства.
<**> В случае, если кандидат в заявлении о согласии баллотироваться указал о членстве в общественном объединении, указать наименование общественного объединения, членом которого является кандидат, и статус кандидата в этом общественном объединении.
<***> При наличии у кандидата неснятой и непогашенной судимости указать номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации.