Приложение к Приказу от 22.01.2009 г № 38-П Порядок
Форма регистрации данных для формирования территориального регистра инсульта
┌─┐┌─┐ 1. CENTRE Код центра.................................................└─┘└─┘ ┌─┐ 2. RUNIT Код района.....................................................└─┘ 3. FN Фамилия больного ____________________________________________________ 4. SN Имя больного ________________________________________________________ 4. PN Отчество больного ___________________________________________________ 5. ADDRESS Дом. адрес больного ____________________________________________ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 6. TEL Телефон больного.........................└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 8. TELREL Телефон родственников.................└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 9. SERIAL Серийный номер..............................└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 10. DREG Дата регистрации (день, месяц, год)...........└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ ┌─┐ 11. SEX Пол: 1 - мужской, 2 - женский...................................└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 12. DBIRTH Дата рождения (день, месяц, год)............└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 13. DONSET Дата начала инсульта (день, месяц, год).....└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ ┌─┐ 14. MANAGE Где проводилось лечение:.....................................└─┘ 1 - в больнице; 2 - в доме престарелых; 3 - дома; 4 - медицински не обслуживался; 5 - другие; 9 - неизвестно ┌─┐ 15. SURVIV Выжил ли в течение 28 дней:..................................└─┘ 1 - да; 2 - нет; 9 - неизвестно ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 16. TYPE Тип инсульта (код МКБ-10 или 9).......................└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐ 17. DIACAT Диагностическая категория инсульта:..........................└─┘ 1 - определенный инсульт; 4 - не инсульт; 5 - определенный инсульт в сочетании с определенным ОИМ; 9 - неизвестно 18 - 20. Клинический диагноз 18. CLIND1 Основное заболевание или непосредственная причина ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ смерти.........................................................└─┘└─┘└─┘└─┘ 19. CLIND2 Другое заболевание или вмешательство, обусловившее ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ смерть.........................................................└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 20. CLIND3 Другое заболевание или основная причина смерти......└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐ 21. PRESTR Инсульт в анамнезе (более 28 дней до данного инсульта):......└─┘ 1 - да, документирован; 2 - да, не документирован; 3 - нет, документирован; 4 - нет, не документирован; 9 - неизвестно 22 - 24. Только летальные случаи инсульта. Если больной в течение первых 28 дней инсульта не умер (то есть, если пункт 15 закодирован кодами 1 или 9), то пункты 20 - 25 нужно заполнить кодами 8, 88, 8888. ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 22. DDEATH Дата смерти (день, месяц, год)..............└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ 23. SURT Время выживания в днях......................................└─┘└─┘ ┌─┐ 24. NECP Выполнение аутопсии:...........................................└─┘ 1 - да, в больнице; 2 - да, судебно-медицинская экспертиза; 4 - нет; 8 - жив в течение 28 дней; 9 - неизвестно 25 - 27. Патологоанатомический диагноз: ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 25. NECD1 Тип инсульта (основная причина смерти)...............└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 26. NECD2 Основное заболевание, приведшее к смерти.............└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 27. NECD3 Сопутствующие заболевания или состояния..............└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐ 28. CT Было ли проведено МРТ- или КТ-исследование.......................└─┘ 1 - да, 2 - нет, 9 - неизвестно ┌─┐ 29. IATRO Возможно ятрогенный случай:...................................└─┘ 1 - да; 2 - нет; 9 - неизвестно 30 - 37. RF Основные факторы риска ССЗ (1 - да, 2 - нет, 9 - неизвестно): ┌─┐ 30. AH Артериальная гипертензия.........................................└─┘ ┌─┐ 31. SM Курение..........................................................└─┘ ┌─┐ 32. CVD Заболевания сердца..............................................└─┘ ┌─┐ 33. AR Мерцательная аритмия.............................................└─┘ ┌─┐ 34. MI Инфаркт миокарда в анамнезе......................................└─┘ ┌─┐ 35. DLP Дислипопротеидемии..............................................└─┘ ┌─┐ 36. DM Сахарный диабет..................................................└─┘ ┌─┐ 37. STRESS Длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс...└─┘ ┌─┐ 38. VERS Версия анкеты ввода данных.....................................└─┘