Приложение к Приказу от 22.01.2009 г № 38-П Порядок
Форма регистрации данных для формирования территориального регистра окс
1. Район............................................................... 2. Фамилия больного ___________________________________________________ 3. Имя больного _______________________________________________________ 4. Отчество больного __________________________________________________ 5. Дом. адрес больного ________________________________________________ 6. Телефон больного............. 7. Телефон родственников.............. ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 8. Дата регистрации (день, месяц, год).................└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘ 9. Пол: 1 - мужской, 2 - женский........................................... ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 10. Дата рождения (день, месяц, год)...................└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 11. Дата начала инфаркта (день, месяц, год)............└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘ 12. Где проводилось лечение:............................................... в больнице; в доме престарелых; дома; медицински не обслуживался; другие; неизвестно 13. Вызов СМП - да; нет; не приехала 14. Результат приезда СМП: госпитализация; отказ пациента; лечение на дому по рекомендации врача 15. Выжил ли в течение 28 дней:.................... да; нет; неизвестно 16. Форма ИБС (подчеркнуть): острая ИБС (ОКС); хроническая ИБС 17. Клинический диагноз: основное заболевание или непосредственная причина смерти..................................................................... Другое заболевание или вмешательство, обусловившее смерть.................. ........................................................................... Другое заболевание или основная причина смерти............................. ........................................................................... 18. Инфаркт в анамнезе (более 28 дней до данного инфаркта): да, документирован; да, не документирован; нет, документирован; нет, не документирован; неизвестно 19 - 21. Только летальные случаи инфаркта или хрИБС. ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 19. Дата смерти (день, месяц, год).....................└─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ 20. Время выживания в днях...........................................└─┘└─┘ 21. Выполнение аутопсии: да, в больнице; да, судебно-медицинская экспертиза; нет; жив в течение 28 дней; неизвестно 22 - 24. Патологоанатомический диагноз: ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 22. Тип инфаркта или хрИСБ (основная причина смерти)...........└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 23. Основное заболевание, приведшее к смерти...................└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 24. Сопутствующие заболевания или состояния....................└─┘└─┘└─┘└─┘ 28. Была ли проведена ЭКГ: да; нет; неизвестно 29. Результат ЭКГ: патологический зубец Q; подъем сегмента ST (более 1 мм в 2-х смежных отведениях); депрессия сегмента ST; отрицательный зубец T, нарушение ритма.............. 30. Возможно ятрогенный случай: да; нет; неизвестно 31 - 38. Основные факторы риска ССЗ (1 - да, 2 - нет, 9 - неизвестно): 31. Артериальная гипертензия............................................... 32. Курение................................................................ 33. Заболевания сердца..................................................... 34. Мерцательная аритмия................................................... 35. Инфаркт миокарда в анамнезе............................................ 36. Хронические формы ИБС.................................................. 37. Перенесенные вмешательства на коронарных артериях...................... 38. Дислипопротеидемии..................................................... 37. Сахарный диабет........................................................ 38. Длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.............