| 1. Дата, время заполнения |
|
| 2. Код центра |
|
| 3. Код исследователя |
|
| 4. Уникальный идентификационный номер
пациента (номер истории болезни) |
|
| 5. Фамилия больного |
|
| 6. Имя больного |
|
| 7. Отчество больного |
|
| 8. Адрес |
|
| 9. Контактный телефон |
|
| 10. Фамилия контактного лица |
|
| 11. Имя контактного лица |
|
| 12. Отчество контактного лица |
|
| 13. Адрес контактного лица |
|
| 14. Телефон контактного лица |
|
| 15. Степень родства |
|
| 16. Дата рождения пациента
(в формате дд.ммм.гггг) |
|
| 17. Пол |
1 - мужской,
2 - женский |
| 18. Раса |
1 - азиатская;
2 - негроидная;
3 - европеоидная;
4 - другая |
| 19. Если другая раса, указать какая |
|
| 20. Уровень образования |
1 - нет образования;
2 - незаконченное начальное;
3 - начальное;
4 - неполное среднее;
5 - среднее;
6 - высшее/среднее специальное;
7 - ученая степень;
9 - неизвестно |
| 21. Профессиональная деятельность
в течение последних 12 месяцев (выбрать
один пункт) |
1 - государственная служба;
2 - негосударственная
структура;
3 - частный предприниматель;
4 - общественная работа;
5 - учащийся;
6 - домохозяйка;
7 - пенсионер;
8 - безработный;
9 - неизвестно |
| 22. Дата инсульта (в формате дд.ммм.гггг) |
|
| 23. Определенный инсульт (выбрать один
пункт) |
1 - определенный инсульт
2 - не инсульт
3 - недостаточно данных |
| 24. Является ли инсульт повторным
(предшествующие ТИА и "немые" инсульты,
выявленные на КТ или МРТ,
не расцениваются как инсульты) |
1 - да, подтвержден
документально
2 - да, не подтвержден
документально
3 - нет, подтверждено
документально
4 - нет, не подтверждено
документально
5 - недостаточно данных |
| 25. Дата первого осмотра в приемном
отделении (в формате дд.ммм.гггг) |
|
| 26. Дата госпитализации (в формате
дд.ммм.гггг) |
|
| 27. Диагноз при поступлении (выбрать один
пункт) |
1 - ишемический инсульт
2 - геморрагический инсульт
3 - субарахноидальное
кровоизлияние
4 - внутримозговое
кровоизлияние
5 - острое неопределенное
цереброваскулярное заболевание
6 - ТИА
7 - неопределенный инсульт |
| 28. Кем фиксировано время появления
симптомов |
1 - свидетелем
2 - пациентом |
| 29. Проводила ли бригада СМП
медикаментозную терапию |
1 - да
2 - нет
3 - неизвестно |
| 30. Если да, то какую (указать препараты) |
|
| 31. Дата, время поступления в приемное
отделение |
|
| 32. Дата, время вызова бригады СМП |
|
| 33. Дата, время первого контакта
с пациентом |
|
| 34. Канал поступления пациента |
1 - СМП
2 - больничная перевозка
3 - внутрибольничный инсульт
4 - воздушный
5 - самотек
6 - неизвестно |
| 35. Дата, время появления первых
симптомов |
|
| 36. Местонахождение и положение пациента
до заболевания |
1 - дома, независимо
от окружающих
2 - дома, зависимо
от окружающих
3 - в доме престарелых или
другом общественном учреждении |
| 37. Оценка по модифицированной шкале
Рэнкина до инсульта (выбрать один пункт) |
0 - отсутствие симптомов
1 - нет существенных
ограничений жизнедеятельности,
несмотря на наличие некоторых
симптомов
2 - легкое нарушение
жизнедеятельности,
неспособность выполнять
некоторые прежние обязанности,
но способен справляться
с собственными делами
без посторонней помощи
3 - умеренное нарушение
жизнедеятельности, потребность
в некоторой помощи, но ходит
без посторонней помощи
4 - выраженное нарушение
жизнедеятельности, не способен
ходить без посторонней помощи,
не способен справляться
со своими потребностями
без посторонней помощи
5 - грубое нарушение
жизнедеятельности, прикован
к постели, недержание кала и
мочи, потребность в постоянной
помощи медицинского персонала
9 - неизвестно |
| 38. АД систолическое/диастолическое |
|
| 39. ЧСС при поступлении |
|
| 40. Глюкоза крови при поступлении |
|
| 41. Температура тела при поступлении |
|
| 42. Неврологическая симптоматика при
первичном осмотре |
|
| Бульбарный синдром |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Нарушение сознания |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Нарушение координации |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Нарушение речи |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Слабость/парез |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Нарушение чувствительности |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Другая |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| 43. Отделения, в которых пациент лечился
по поводу регистрируемого инсульта |
|
| Блок интенсивной терапии |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Неврологическое |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Нейрохирургическое |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Реабилитация |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Специализированное инсультное отделение |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Терапия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Другое |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| 44. Тип инсульта, диагноз в отделении |
1 - ишемический инсульт
2 - внутримозговое
кровоизлияние
3 - субарахноидальное
кровоизлияние
4 - неопределенный тип |
| 45. Верификация типа инсульта |
1 - только клинические данные
2 - диагностические методы |
| 46. Патогенетический вариант ишемического
инсульта (в соответствии с критериями
TOAST) |
1 - атеротромботический
2 - кардиоэмболический
3 - лакунарный
4 - инсульт другой известной
этиологии
5 - инсульт неизвестной
этиологии |
| 47. Проведенные диагностические
исследования |
|
| Аутопсия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Ангиография |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| КТ |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| При КТ или МРТ - время, прошедшее
от первых симптомов до проведения |
1 - до 24 часов
2 - от 24 часов до 7 дней
3 - от 8 до 14 дней
4 - больше, чем 14 дней
5 - не проводилось
9 - неизвестно |
| МРТ |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| ЭКГ |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| УЗИ каротидных артерий |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| другие |
|
| 48. Профиль липидов (указать значения) |
ЛПВП |
|
ЛПНП |
|
Триглицериды |
|
Холестерин |
| 49. Операции и процедуры, связанные
с инсультом, и проводимые во время
госпитализации |
|
| Клипирование аневризм |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Эмболизация аневризм |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Гемикраниотомия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Лечебная гипотермия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| ИВЛ |
0 - нет, 1 - на, 9 - неизвестно |
| Каротидная эндартерэктомия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Каротидное стентирование/ангиопластика |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Краниотомия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Стереотаксическая аспирация гематомы |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Лечебная гипотермия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| 50. Факторы риска |
|
| Мерцательная аритмия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Курение |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Сахарный диабет |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Гиперхолестеринемия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Артериальная гипертензия |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| 51. Группы препаратов, полученные
пациентом во время пребывания в больнице |
|
| антикоагулянты |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| антиагреганты |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Тромболитические средства |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| другие |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
|
|
| 52. Препараты, полученные во время
пребывания в больнице |
|
| ацетилсалициловая кислота, дипиридамол |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| ацетилсалициловая кислота |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| варфарин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| гепарин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| глицин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| дипиридамол |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| этилметилгидроксипиридин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| нимодипин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| пентоксифиллин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| периндоприл |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| клопидогрел |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| метионил-глутамил-гистидил-фенилаланинролил-гицил-промин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| сульфат магнезии |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| церебролизин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| метилэтилпиридинол |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Другие (укажите) |
|
|
|
| 53. Дата проведения тромболитической
терапии |
|
| 54. Возникло ли симптоматическое
кровоизлияние в течение 36 часов
с начала терапии |
0 - нет, 1 - да, 9 - не
проводилась |
| 55. Возникло ли угрожающее жизни
системное кровоизлияние |
0 - нет, 1 - да, 9 - не
проводилась |
| 56. Группы препаратов, полученные
пациентом при выписке из больницы |
|
| антиагреганты |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| антикоагулянты |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Понижающие уровень холестерина |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| противодиабетические |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| гипотензивные |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| другие |
|
|
|
| 57. Препараты, назначенные при выписке |
|
| ацетилсалициловая кислота, дипиридамол |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| ацетилсалициловая кислота |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| варфарин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| гепарин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| глицин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| дипиридамол |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| этилметилгидроксипиридин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| нимодипин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| пентоксифиллин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| периндоприл |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| клопидогрел |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| метионип-глутамил-гистидилфенилаланин-ролил-гицил-промин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| сульфат магнезии |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| церебролизин |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| метилэтилпиридинол |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Другие (укажите) |
|
|
|
|
|
| 58. Назначались ли при выписке
антигипертензивные препараты |
|
| Ингибиторы АПФ |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Бета-блокаторы |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Блокаторы кальциевых каналов |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| диуретики |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| другие |
|
|
|
|
|
| 59. Специалисты, осматривавшие пациента
в стационаре |
|
| Оценка функции глотания |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно
Глотание нарушено,
глотание не нарушено |
| Логопед |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Психотерапевт |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| 60. Осложнения во время пребывания
пациента в больнице |
|
| Другие сердечно-сосудистые осложнения |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Пневмония |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| Тромбоз вен |
0 - нет, 1 - да, 9 - неизвестно |
| 61. Диагноз при выписке (код МКБ) |
|
| 62. Если пациент выжил, дата выписки
(дата перевода в другое отделение) |
|
| 63. При выписке пациент |
1 - жив 2 - умер |
| 64. Если пациент жив, куда он выписан |
1 - домой
2 - другая больница/другое
отделение
3 - общественное учреждение |
| 65. Оценка по модифицированной шкале
Рэнкин |
0 - отсутствие симптомов
1 - нет существенных
ограничений жизнедеятельности,
несмотря на наличие некоторых
симптомов
2 - легкое нарушение
жизнедеятельности,
неспособность выполнять
некоторые прежние обязанности,
но способен справляться
с собственными делами
без посторонней помощи
3 - умеренное нарушение
жизнедеятельности, потребность
в некоторой помощи, но ходит
без посторонней помощи
4 - выраженное нарушение
жизнедеятельности, не способен
ходить без посторонней помощи,
не способен справляться
со своими потребностями
без посторонней помощи
5 - грубое нарушение
жизнедеятельности, прикован
к постели, недержание кала и
мочи, потребность в постоянной
помощи медицинского персонала
9 - неизвестно |
| 66. Если пациент умер, дата смерти |
|
| 67. Дата контрольной оценки (на 28 + - 2
день) |
|
| 68. Если пациент умер к 28 дню,
указывается дата смерти |
|
| 69. Исход на 28 день |
1 - пациент выжил
2 - пациент умер
3 - неизвестно, если состояние
больного на 28 день
не оценивалось |
| 70. Была ли произведена оценка состояния
пациента на 28 день |
1 - да, удалось
2 - нет, нет контакта
3 - нет, пациент отказался |
| 71. Местонахождение пациента к 28 дню
(если пациент выжил) |
1 - дома
2 - в общественном учреждении
3 - в больнице |
| 72. Оценка по модифицированной шкале
Рэнкин на 28 день после инсульта |
0 - отсутствие симптомов
1 - нет существенных
ограничений жизнедеятельности,
несмотря на наличие некоторых
симптомов
2 - легкое нарушение
жизнедеятельности,
неспособность выполнять
некоторые прежние обязанности,
но способен справляться
с собственными делами
без посторонней помощи
3 - умеренное нарушение
жизнедеятельности, потребность
в некоторой помощи, но ходит
без посторонней помощи
4 - выраженное нарушение
жизнедеятельности, не способен
ходить без посторонней помощи,
не способен справляться
со своими потребностями
без посторонней помощи
5 - грубое нарушение
жизнедеятельности, прикован
к постели, недержание кала и
мочи, потребность в постоянной
помощи медицинского персонала
9 - неизвестно |
| 73. Как была произведена оценка на 28
день |
1 - только по медицинским
записям
2 - осмотр
3 - по телефону
4 - по почте
5 - другое
6 - не применимо |
| Пункты 4 - 17, 20, 29 - 34 заполняются в приемном покое
Необязательно, но желательно для заполнения |