Приложение к Постановлению от 16.12.2004 г № 252 Перечень
Список уполномоченных представителей избирательного объединения, избирательного блока _______________________________________________________________ (наименование избирательного объединения, избирательного блока)
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Вид документа, удостоверяющего личность: серия, номер, дата выдачи | Место работы, должность (род занятий) | Адрес места жительства | Телефон, телефакс | Вид полномочий |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
________________________________ __________ ____________________ (наименование должностного лица, (подпись) (инициалы, фамилия) заверяющего список) МП избирательного объединения (избирательных объединений, вошедших в избирательный блок)