Приложение к Приказу от 11.02.2009 г № 115-П Перечень
Сводный реестр №_________ ≪*> рецептов на лекарственные средства и изделия медицинского назначения, отпущенные бесплатно и на льготных условиях отдельным категориям граждан, имеющих право на предоставление мер социальной поддержки по лекарственному обеспечению за счет средств областного бюджета за __________________ 200_ г. (месяц)
лист N
N
п/п |
Код
аптеки |
Наименование
аптеки |
Серия
рец. |
N
рецепта |
Дата
выписки
рец. |
Дата
отпуска |
N
полиса |
Процент
льгот. |
Ф.И.О.
льготника |
Код
ЛС |
Наименование ЛС |
Кол-во
ЛС
отпущенного |
Цена
тариф
за ед. |
Цена
упак. |
Кол-во
упак.
отпущено |
Сумма |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого по реестру Оплата 50%
Бесплатно
Всего
Руководитель УФО _______________________ ___________________________
(Ф.И.О.)
М.П.
Главный бухгалтер ______________________ ___________________________
(Ф.И.О.)
Примечание:
на бумажном носителе представляется первый и последний лист, весь сводный реестр N ____ на электронном носителе.