N пп | Место жительства | Ф.И.О. | Сумма задолженности на 31 число отчетного месяца | ||||
улица | дом | корпус | литер | квартира | |||
Руководитель уполномоченного органа: _______________ __________________________________________ (Подпись) (Ф.И.О.) Дата: "____" ________________ 200_ г. М.П.