Приложение к Постановлению от 15.04.2009 г № 348 Форма
Форма пропуска
1.Лицевая сторона
временный ПРОПУСК на проезд по автомобильным дорогам общего пользования города Каменска-Уральского |
2.Оборотная сторона
ВРЕМЕННЫЙ ПРОПУСК N _____ на право проезда по автомобильным дорогам общего пользования местного значения транспортных средств в период временного ограничения движения |
Вид разрешения (разовое, на срок) ______________________________________ Категория груза ________________________________________________________ Разрешено выполнить ______ поездок в период с _________ по _____________ по маршруту ____________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Транспортное средство (марка, модель, номерной знак тягача и прицепа) ______________ N _____________ прицеп _________________ N ______________ Наименование, адрес и телефон перевозчика груза ________________________ ________________________________________________________________________ Пропуск выдан __________________________________________________________ (наименование организации, выдавшей временный пропуск) |
_____________________ _____________________ ________________ Должность Фамилия, инициалы Подпись |
"_____" ________________ 200_ г. м.п. |