Приложение к Приказу от 22.04.2009 г № 105 Временный порядок

Перечень дефектов, по которым предъявляется рекламация медицинской организации

Размер рекламации = Стоимость оплаты случая (по КСС или ТАП) x К, где К - коэффициент удержания.

N п/п	Дефект	Дефект в соответствии с Приказом ФФОМС от 26.05.08 N 111	Размер К
		код	наименование
1.	По результатам МЭЭ (на стационарном этапе и амбулаторном этапе)
1.1.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин	3.1.	Отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин	1
2.	По результатам ЭКМП (на стационарном этапе и амбулаторном этапе)
2.1.	Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторнополиклинических условиях или в дневном стационаре; должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация)	2.13.	Госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторнополиклинических условиях или в дневном стационаре; должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация)	1
2.2.	Отсутствие назначения ЛС базисной терапии и основной симптоматической терапии (при отсутствии противопоказаний к назначению, отказа больного, непереносимости)	2.2.(1)	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	0,5
2.3.	Неполнота назначения ЛС базисной терапии и основной симптоматической терапии (при отсутствии противопоказаний к назначению, отказа больного, непереносимости)	2.2.(2)	Ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания	0,25

форма                                                        Приложение N 2
(электронная)                                               к Приказу ТФОМС
                                                 от 22 апреля 2009 г. N 105

ПЛАН-ЗАДАНИЕ
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ПОЛНОТЫ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ НА АМБУЛАТОРНОМ И СТАЦИОНАРНОМ
ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ
По данным реестра счетов на оплату за оказанную медицинскую помощь в круглосуточном стационаре.

Экспертируемый период	Код СМО	Код МУ	Код отделения МУ	N страхового полиса	Код МЭС, предъявленный на оплату	Код МКБ-10 госпитализации	Дата госпитализации	Код результата лечения (1 - выписан, 6 - перевод на амбулаторный этап)	Вид направления на госпитализацию (1 - плановая госпит. из поликлиники, 5 - самообращение)	Счет на оплату по КСС	Сумма к оплате по КСС
							поступление	выписка			номер	дата
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14

форма 1                                                      Приложение N 3
                                                            к Приказу ТФОМС
                                                 от 22 апреля 2009 г. N 105
                                  АКТ N __
            ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ
           ПОМОЩИ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ
                ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ
                      от "__" ______________ 200_ г.
Медицинская организация _____________________________ Отделение ________
                             (код, наименование)                  (код)
СМО _____________________
     (код, наименование)

1.ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Вид экспертизы (обвести)	Этап лечения	N страхового полиса (вписать)	Наличие медицинской карты (обвести)	Вид направления на госпитализацию (обвести)
1	2	3	4	5
1. Первичная	1. Стационарный		1. Есть	1. Плановая госпитализация из поликлиники
2. Повторная (метаэкспертиза)		2. Нет	5. Самообращение

Госпитализация (вписать)
Код МЭС госпитализации	Код МКБ-10 госпитализации основной	Код МКБ-10 госпитализации сопутств.	Дата госпитализации	Дата выписки из стационара	Номер счета	Дата счета	Сумма оплаты по КСС, руб.
6	7	7.1	8	9	10	11	12

2.КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

Госпитализация
наличие основания госпитализации (обвести)	данные, являющиеся обоснованием госпитализации (вписать по гр. 13)	оценка полноты назначений базисной терапии (проводится при обоснованной госпитализации) (обвести)	фармгруппы (перечислить необх. ФГ; отметить +/по факту назначения)	наличие оформленных в установленном порядке: (обвести)	данные (вписать по гр. 15)
13	13.1	14	14.1	15	15.1
1. Высокий риск, требующий круглосуточного наблюдения (указать частоту осмотра)		1. Назначены все необходимые фармгруппы базисной терапии		1. Противопоказаний (указать ЛС/ фармгруппу нозологию)
2. Фактически оказанные пациенту интенсивные методы диагностики и/или лечения (какие)		2 Назначены не все необходимые фармгруппы базисной терапии		2. Отказа пациента от лечения (отметить наличие по ЛС/фармгруппе)
		3 Не назначены ЛС ни одной из необходимых фармгрупп базисной терапии		3. Непереносимости ЛС/фармгруппы и ее проявления
3. Оперативное вмешательство (какое)		4 Не требуется лекарственная базисная терапия		4. Нет причин отсутствия назначения необходимых ЛС/фармгрупп

3.РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ

Наличие уважительной причины отсутствия мед. карты - заполняется при гр. 4 = "2" (обвести)		Результат оценки обоснованности госпитализации - заполняется на основании гр. 13, 13.1 (обвести)		Результат оценки полноты базисной терапии - заполняется на основании гр. 14, 14.1, 15, 15.1 (обвести)	Выявленный дефект N в соотв. с Приказом ФФОМС от 26.05.08 N 111 (обвести)	Размер К (обвести)
16		17		19	20	21
1. Нет		1. Обоснованная		1. Отсутствует	2.2 (1)	0,5
2. Есть		2. Необоснованная		2. Неполная	2.2 (2)	0,25
Выявленный дефект N в соотв. с Приказом ФФОМС от 26.05.08 N 111 (обвести)			Размер К (обвести)	3. Отсутствует по оформленной уважительной причине (гр. 15.1)

18			21	4. Неполная по оформленной уважительной причине (гр. 15.1)
3.1	2.13		1
5. Полная

4. ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ по выявленным дефектам:
4.1. По наличию первичной медицинской документации: ___________________
Причина дефекта _______________________________________________________
4.2. По обоснованности госпитализации: ________________________________
Причина дефекта _______________________________________________________
Возможные последствия _________________________________________________
4.3. По наличию полноты объемов и качества лекарственной помощи:
Причина дефекта _______________________________________________________
Возможные последствия _________________________________________________
4.4. Отклонить от оплаты (включить в рекламацию) сумму, руб.: _________
_______________________________________________________________________
(гр. 12 "сумма оплаты" x гр. 21 "К", где К - коэффициент удержания)
при гр. 5 = 1 - рекламация предъявляется поликлинике;
при гр. 5 = 5 - рекламация предъявляется стационару
Эксперт-технолог (Ф.И.О./ подпись) __________________/ ________________
Эксперт-организатор (Ф.И.О./ подпись) __________________/ _____________
форма 2                                                      Приложение N 3
к Приказу ТФОМС
от 22 апреля 2009 г. N 105
АКТ N __
ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ
НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНИЯ
от "__" _____________ 200_ г.
Медицинская организация ________________________ Отделение _______
(код, наименование)                (код)
СМО ___________________
(код, наименование)

1.ОБЩИЕ ДАННЫЕ

Вид экспертизы (обвести)	Этап лечения	N страхового полиса (вписать)	Наличие медицинской карты (обвести)	Вид направления на госпитализацию (обвести)
1	2	3	4	5
1. Первичная	2. Амбулаторный		1. Есть	1. Плановая госпитализация из поликлиники
2. Повторная (метаэкспертиза)			2. Нет	5. Самообращение
Код МЭС госпитализации (вписать)	Код МКБ-10 госпитализации основной (вписать)	Посещения (за 3 месяца до даты госпитализации), по которым проведена экспертная оценка (вписать)
		посещение n	дата оказания услуги	номер счета	дата счета	сумма оплаты посещения, руб. (вписать)
6	7	8	9	10	11	12
		Посещение 1
Количество посещений больного (всех за 3 месяца до даты госпитализации)	Посещение 2
	Посещение 3
	Посещение 4
13	Посещение 5
	Посещение 6

2.КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

Амбулаторный этап (оценка качества лекарственной помощи проводится во всех случаях) (по каждому посещению последовательно: вписать соотв. МКБ-10, перечислить все необх. ФГ по соотв. МКБ, отметить +/- по факту назначения, обвести соотв. N критерия оценки)
оценка полноты назначений базисной терапии Критерии/МКБ-10	посещение 1	посещение 2	посещение 3	посещение 4	посещение 5	посещение 6
14	15.1	15.2	15.3	15.4	15.5	15.6
МКБ основное и коморбидных состояний, являющихся основанием для назначений
1. Назначены все необходимые фармгруппы базисной терапии
2. Назначены не все необходимые фармгруппы базисной терапии
3. Не назначены ЛС ни одной из необходимых фармгрупп базисной терапии
4. Не требуется лекарственная базисная терапия
Выбрать соотв. N критерия	1 2 3 4	1 2 3 4	1 2 3 4	1 2 3 4	1 2 3 4	1 2 3 4

форма                                                        Приложение N 4
                                                            к Приказу ТФОМС
                                                 от 22 апреля 2009 г. N 105
                              СВОДНЫЙ РЕЕСТР
                         АКТОВ (РЕКЛАМАЦИЯ) N ___
            ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
              ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ, ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ
                ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ
               (ПО КОТОРЫМ ВЫЯВЛЕНЫ ДЕФЕКТЫ НА АМБУЛАТОРНОМ,
                       СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ)
                      от "___"________________200_ г.
Медицинское учреждение ______________________________ Отделение _______
                            (код. наименование)                  (код)
СМО _____________________
     (код. наименование)
Экспертиза на этапе: ________________________
Экспертируемый период: ______________________

1.РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРТИЗЫ

N п/п	Экспертируемый период	Код СМО	Код МУ	Код отделения МУ	N страхового полиса	Код МЭС госпитализации	Код МКБ-10 госпитализации	Дата госпитализации	Код результата лечения (1 - выписан, 6 - перевод на амбулаторный этап)	Вид направления на госпитализацию (1 - плановая госпит. из поликлиники, 5 - самообращение)	Счет	Сумма к оплате по КСС/ТАП	Акт	Выявленный N, дефект N в соотв. с Приказом ФФОМС от 26.05.08 N 111	Сумма рекламации МУ, руб.
								поступление	выписка			номер	дата		номер	дата
а	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18


	ИТОГО:

2.ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
Итого: количество случаев, по которым выявлены дефекты ______ (штук).
Итого: отклонено от оплаты (сумма рекламации) ____ (руб.) ______ (прописью).
[Стоимость оплаты случая (по КСС или ТАП) x К, где К - коэффициент удержания]

Руководитель МУ (Ф.И.О./подпись)________/________ Руководитель СМО (Ф.И.О./подпись)________/________
М.П.                                                М.П.
форма                                                        Приложение N 5
к Приказу ТФОМС
от 22 апреля 2009 г. N 105

Форма СМО (электронная)

за отчетный период

СВОДНЫЙ РЕЕСТР
АКТОВ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ, ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ
(по всем актам на амбулаторном, стационарном этапах лечения)

Экспертируемый период	Код СМО	Код МУ	Код отделения МУ	N страхового полиса	Код МЭС осн. заболевания, предъявленного на оплату	Код МКБ-10 стац. осн.	Дата госпитализации	Код результата лечения (1 - выписан, 6 - перевод на амбулаторный этап)	Вид направления на госпитализацию (1 - плановая госпит. из поликлиники, 5 - самообращение)	Счет	Сумма к оплате по КСС/ТАП	Акт	Этап лечения: 1 - стационарный 2 - амбулаторный	Результаты экспертного контроля
							поступление	выписка			номер	дата		номер	дата		наличие базисной терапии (гр. 19 акта) от 1 до 5	выявленный N дефект., N в соотв. с Приказом ФФОМС от 26.05.08 N 111	размер К	сумма рекламации МУ, руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21

Наименование и формат файла: REExp_N_S.xls, где n - экспертируемый период, - код СМО

<*> По актам, по которым не начислены отклонения от оплаты, - рекламационная сумма равна 0, а дефект не заполняется.

форма                                                        Приложение N 6
к Приказу ТФОМС
от 22 апреля 2009 г. N 105

┌──────────────────────┬───────────────────┐

Представляют
Страховая медицинская организация	Не позднее 40 дней после отправления плана-задания
		за отчетный период
Территориальному фонду ОМС

СрокипредставленияФормаучетно

СВОДНЫЙ ОТЧЕТ
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ПОЛНОТЫ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА
ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОЩИ НА АМБУЛАТОРНОМ И СТАЦИОНАРНОМ
ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ И ОБОСНОВАННОСТИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
В КРУГЛОСУТОЧНЫЕ СТАЦИОНАРЫ
на "__" _______________2009 г.
Страховая медицинская организация _________________________________________
(полное наименование, код)
Экспертируемый период: с ______________ по _____________

Экспертируемый период

Код СМО

Код МУ

Количество случаев в планезадании

Количество

Результаты экспертного контроля стационарный этап медицинской помощи

Результаты экспертного контроля амбулаторно-поликлинический этап медицинской помощи

всего, (гр. 7, гр. 19, гр. 6)

в т.ч. повторных (метаэкспертиз)

количество актов

количество актов, по которым сформированы рекламации, ВСЕГО

в т.ч. МЭЭ

в т.ч. ЭКМП

удержано

количество актов

количество актов, по которым сформированы рекламации, ВСЕГО

в т.ч. МЭЭ

в т.ч. ЭКМП

удержано

отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин (дефект 3.1)

оказание медицинской помощи в части лекарственной помощи ненадлежащего качества (дефект 2.2)

необоснованная госпитализация (дефект 2.13)

отсутствие первичной медицинской документации без уважительных причин (дефект 3.1)

оказание медицинской помощи в части лекарственной помощи ненадлежащего качества (дефект 2.2)

необоснованная госпитализация (дефект 2.13)

кол-во

сумма, руб.

% от ИЗ

кол-во

сумма, руб.

кол-во

сумма, руб.

кол-во

сумма руб.

руб.

% от сформировано

кол-во

сумма, руб.

% от ИЗ

кол-во

сумма, руб.

кол-во

сумма, руб.

кол-во

сумма, руб.

руб.

% от сформировано

Наименование и формат файла: OtExp_N_S*xls. где n - экспертируемый период, * - код СМО

ИТОГО по СМО за:

Гл. эксперт СМО  ____________/________________/
Руководитель СМО ____________/________________/
           М.П.