Приложение к Решению от 23.04.2009 г № 30 Положение
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ
НА ПРИСВОЕНИЕ ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН ГОРОДА НИЖНИЙ ТАГИЛ"
1. Фамилия __________________ Место для фотографии
Имя ______________________
Отчество _________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
3. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
5. Образование (специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания) _________________________________________________
6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
7. Какими государственными наградами, наградами Свердловской области
награжден(а)
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли ________________
стаж работы в данном коллективе
10. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних учебных
заведениях, военную службу)
| Месяц, год |
Должность с указанием
предприятия, учреждения,
организации, ведомства |
Местонахождение
предприятия, учреждения,
организации, ведомства |
| поступления |
увольнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к присвоению звания "Почетный гражданин города Нижний Тагил" ______________
13. Кандидат представлен _____________ (наименование инициатора выдвижения)
Руководитель ____________________________________________ Фамилия, инициалы
Подпись
Печать
С выдвижением на присвоение звания "Почетный гражданин города Нижний Тагил"
и публичное обсуждение согласен _______________ Фамилия, инициалы кандидата
Подпись