Приложение к Постановлению от 04.06.2009 г № 15/48
В избирательную комиссию
муниципального образования,
территориальную избирательную комиссию
(окружную избирательную комиссию
по выборам депутатов представительного
органа муниципального образования)
от гражданина Российской Федерации
______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Даю согласие на назначения меня доверенным лицом кандидата на
должность главы муниципального образования (кандидата в депутаты)
________________________.
(Ф.И.О. кандидата)С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" и Избирательного кодекса Свердловской области, в том числе регулирующими статус и деятельность доверенного лица, ознакомлен. Ограничений, предусмотренных пунктом 3 статьи 58 Избирательного кодекса Свердловской области, не имею.
О себе сообщаю следующее:
Дата рождения: _________________________________________
Гражданство: ________________________
Образование: ______________________
Паспорт: _____________________
Место работы, должность: ________________________________
Адрес места жительства: _________________________________
Телефон:
Подпись __________________
"___" _____________ 200_ г.