Приложение к Решению от 08.07.2009 г № 8/27 Положение
ХОДАТАЙСТВО
О ПРИСВОЕНИИ ЗВАНИЯ "ПОЧЕТНЫЙ ГРАЖДАНИН
АЧИТСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА"
1. Фамилия _______________
Имя ______________________
Отчество _________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование структурного подразделения
органа государственной власти, органа местного
самоуправления, предприятия, объединения,
учреждения, организации)
3. Пол ______
4. Дата рождения ___________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ,
___________________________________________________________________________
город, район, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию,
наименование учебного заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _______________
8. Какими государственными наградами, наградами Свердловской области
награжден(а) и даты награждения ___________________________________________
9. Сведения о наличии (отсутствии) судимости _________
10. Домашний адрес ___________________________________
11. Общий стаж работы ______ Стаж работы в отрасли ______
Стаж работы в данном коллективе _______________
12. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)
| Месяц и год
поступления,
ухода |
Должность с указанием
предприятия, учреждения,
организации |
Местонахождение
предприятия, учреждения,
организации |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого
к награждению
Кандидатура _____________________________________________ рекомендована
Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
наименование предприятия, объединения, учреждения, организации,
должностного лица местного самоуправления
14. Описание причины ходатайства о присвоении Почетного звания (основание)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель _________ _____________________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П. "__" ____________ 20__ г.