Приложение к Постановлению от 13.07.2009 г № 400 Порядок
Форма
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ МУ "АЦРБ"
Главному врачу МУ "Артинская ЦРБ" В.А. Худякову
от ____________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
_______________________________________________
(место жительство либо временное пребывание)
Я, нижеподписавш__ся __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. пациента)
Настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных
медицинских услуг (по договору от "__" _______________ N ____ 20__ года.)
Мне разъяснено и понято мое право на получение бесплатной медицинской
помощи в объемах, предусмотренных Территориальной программой
государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Свердловской
области, бесплатной медицинской помощи.
"__" _________________ 20__ г.
Подпись пациента __________________
Заведующий отделением ____________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Главный врач _______________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)