Приложение к Приказу от 14.07.2009 г №№ 694-П, 214 Состав
Временное положение об организации работы по контролю исполнения территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в свердловской области, бесплатной медицинской помощи
I.Общие положения
1.Настоящее Временное положение об организации работы по контролю исполнения Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи (далее - положение) разработано в соответствии с:
Законом Российской Федерации N 1499-1 от 28.06.1991 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";
Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 мая 2003 года N 255 "О разработке и финансировании выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией";
Постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 N 913 "О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год";
Информационным письмом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 31.12.2008 "О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год";
Областным законом от 21.08.1997 N 54-ОЗ "О здравоохранении в Свердловской области";
Постановлением Правительства Свердловской области от 26.07.2005 N 585-ПП "Об утверждении территориальных правил обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, проживающих на территории Свердловской области";
Постановлением Правительства Свердловской области от 24.12.2008 N 1373-ПП "О Территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи на 2009 год";
Приказом ФФОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования";
Приказом ФФОМС от 14.08.2008 N 175 "Об утверждении формы ведомственного статистического наблюдения N ПГ "Организация защиты прав и законных интересов граждан в системе обязательного медицинского страхования".
2.Организация работы по контролю реализации Территориальной программы направлена на обеспечение конституционных прав граждан на получение доступной, бесплатной медицинской помощи соответствующего объема и качества.
3.Организация работы по контролю исполнения Территориальной программы (в том числе объемов медицинской помощи) осуществляется Министерством здравоохранения, органами управления здравоохранением муниципальных образований и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области.
4.Участниками контроля исполнения Территориальной программы являются медицинские учреждения и организации Свердловской области, а также страховые медицинские организации (далее - СМО), работающие в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Свердловской области.
II.Организация контроля исполнения
"ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РФ, ПРОЖИВАЮЩИХ
В СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ"
5.Контроль исполнения Территориальной программы осуществляется в два этапа:
1) внутренний контроль организуется руководителями медицинских учреждений (подразделений) и основан на внедрении реестрового контроля объемов медицинской помощи, организационной системы "управляемой плановой госпитализации", регулирования потоков больных и исключения случаев необоснованной госпитализации;
2) внешний контроль осуществляется руководителями органов управления здравоохранением муниципальных образований, Министерством здравоохранения (МЗ СО), а в системе ОМС - страховыми медицинскими организациями, филиалами ТФОМС и исполнительной дирекцией ТФОМС (ИД ТФОМС).
6.Для проведения внутреннего контроля в рамках утвержденных плановых объемов медицинской помощи для круглосуточного стационара (далее - КСС), стационарозамещающих подразделений (далее - СЗП), амбулаторно-поликлинических подразделений (далее - АПП) руководители медицинских учреждений и организаций (структурных подразделений) должны:
1) организовать в структурных подразделениях КСС и СЗП систему "управляемой плановой госпитализации". Регулирование потока пациентов, требующих плановой госпитализации, следует осуществлять путем внедрения "листов ожидания" во всех подразделениях. Период ожидания плановой госпитализации устанавливается в соответствии с конкретными условиями, но не более сроков, определенных в Территориальной программе;
2) принимать меры по тщательному отбору пациентов на госпитализацию, внедрить в практику систему консультирования пациентов в поликлинике заведующими стационарных отделений;
3) принимать меры по частичному перераспределению потоков пациентов на стационарозамещающие виды помощи и амбулаторную помощь;
4) с целью повышения эффективности использования коечного фонда круглосуточного стационара разработать алгоритмы догоспитального обследования больных (по профилям отделений) и осуществлять плановую госпитализацию при наличии предварительного обследования и консультаций согласно алгоритмам.
Примечание: при проведении экспертизы СМО исследования и консультации, выполненные на догоспитальном этапе в соответствии с алгоритмом (с учетом "срока годности"), учитываются в составе стандарта обследования по МЭС основного заболевания.
7.В рамках проведения внешнего контроля ТФОМС:
1) проводит на основании реестров анализ фактически оказанных объемов медицинской помощи за 1 месяц (и нарастающим итогом с начала года) в разрезе муниципальных образований, медицинских организаций и учреждений, а также по видам медицинской помощи;
2) на основании полученных аналитических данных готовит распоряжения для филиалов ТФОМС и СМО о проведении целевых, тематических (очных) и иных видов экспертизы в отдельных медицинских учреждениях (организациях);
3) регулярно осуществляет анализ реализации Территориальной программы ОМС, анализ деятельности СМО по проведению экспертизы в рамках контроля исполнения Территориальной программы ОМС;
4) проводит анализ движения лекарственных средств и уровня цен на них, отсутствия и/или недостаточного количества лекарственных средств в МУ, необходимых для выполнения МЭС, предъявленных в реестрах к оплате в рамках программы ОМС, для оценки полноты назначения базисной терапии;
5) по результатам экспертного контроля СМО и ТФОМС формируются предложения по приглашению руководителей медицинских организаций на заседания Комиссии.
В рамках контроля исполнения Территориальной программы ОМС СМО проводит:
1) медико-экономический контроль (далее - МЭК), медико-экономическую экспертизу (далее - МЭЭ), целевую, тематическую (очную) экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП);
2) экспертный контроль, осуществляемый СМО, проводится в соответствии с Приказами ФФОМС от 26 мая 2008 г. N 111, от 14.08.2008 N 175, а также действующими на территории Свердловской области нормативными документами по организации вневедомственного контроля в системе ОМС;
3) МЭК, МЭЭ и ЭКМП осуществляются с целью выявления случаев необоснованных госпитализаций (дней пребывания), посещений, включения в реестр неоказанных медицинских услуг, и оценки эффективности использования государственных средств, направленных на оказание населению бесплатной медицинской, в том числе лекарственной, помощи в рамках Территориальной программы ОМС.
9.Данные анализа реализации Территориальной программы и результатов всех видов экспертизы ежеквартально рассматриваются на заседании Комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС по контролю исполнения Территориальной программы с последующим принятием решений и разработкой рекомендаций в соответствии с пунктом 3 Положения о работе комиссии Министерства здравоохранения Свердловской области и ТФОМС по контролю исполнения Территориальной программы, утвержденного настоящим Приказом.