Приложение к Постановлению от 31.07.2009 г № 1329 Административный регламент
Форма бланка заявления
о принятии малоимущих граждан
на учет в качестве нуждающихся
в жилых помещениях
муниципального жилищного фонда
Главе администрации
Серовского городского округа
В.И. Овчинникову
_________________________________
проживающий
по адресу: ______________________
телефон _________________________
место работы_____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРИНЯТИИ НА УЧЕТ ГРАЖДАН
НУЖДАЮЩИХСЯ В ЖИЛЫХ ПОМЕЩЕНИЯХ
Прошу принять меня с семьей из ____________ человек:
я, __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на учет в качестве нуждающихся в жилом помещении из фонда (нужное
подчеркнуть):
- социального;
- коммерческого;
- специализированного.
Я с семьей из человек: я _________________________________________________)
Занимаю по указанному адресу ______________________________________________
(указать тип площади и ее размеры)| Ф.И.О. заявителя членов семьи | Родственные отношения | Адрес | ИНН заявителя | Общая площадь без учета балконов, лоджий, веранд и террас |
| Члены семьи, зарегистрированные по другому адресу | |||||
| Ф.И.О. заявителя, членов семьи | Родственные отношения | Адрес | Тип жилой площади (отдельная, коммунальная, общежитие) | Занимаемая общая площадь | Всего человек зарегистрировано по месту жительства |
Кроме того, я, члены семьи: __________________ имеем на праве собственности
жилую площадь (долю): _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями за последние 5 лет я и
члены моей семьи не производили/производили (подчеркнуть):
(если производили, то какие именно) _______________________________________
___________________________________________________________________________
Я, члены семьи: __________________ подпадаем под следующие категории льгот:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Я и члены моей семьи имеем на праве собственности следующее
налогооблагаемое имущество и доход (подлежит обязательному заполнению при
желании улучшить свои жилищные условия путем предоставления жилого
помещения по договору социального найма):| Вид и наименование имущества | Площадь | Доля | На кого зарегистрировано право собственности | Местонахождение имущества (адрес) | Основание приобретения |
| Жилые дома 1. 2. | |||||
| Квартиры: 1. 2. | |||||
| Дачи: 1. 2. | |||||
| Гаражи: 1. 2. | |||||
| Иное недвижимое имущество, в том числе земельные участки: 1. 2. |
--------------------------------
<*> Указывается основания приобретения (покупка, мена, дарение, наследование, приватизация и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
| Транспортные средства, подлежащие государственной регистрации | |||
| Марка т/с | Год выпуска | Модель | Государственный регистрационный номер |
| N п/п | Вид дохода | Величина дохода (тыс. руб.) |
| 1. | Доход по основному месту работы (справка 2-НДФЛ) | |
| 2. | Иные доходы (указать вид дохода) 1. 2. 3. | |
| 3. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | |
| 4. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях |
--------------------------------
<*> Для доходов, полученных в иностранной валюте, величина дохода учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.
Я и члены моей семьи даем согласие на проверку указанных в заявлении сведений и на запрос необходимых для рассмотрения заявления документов.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае принятия нас на учет мы будем обязаны при изменении в заявлении сведений в месячный срок информировать о них в письменной форме жилищные органы по месту учета.
Я и члены моей семьи предупреждены, что в случае выявления сведений, не соответствующих указанным в заявлении, послуживших основанием для принятия на учет, мы будем сняты с учета в установленном законом порядке.
Извещение о постановке на учет нуждающихся в улучшении жилищных условий либо об отказе в постановке на учет прошу выдать мне на руки/направить по почте (подчеркнуть).
"__" ________ 2009 г. ______________________________________________
(подписи заявителя и всех
совершеннолетних членов семьи, дата)
______________________________________________
______________________________________________
"__" ________ 2009 г. ______________________________________________
(подпись сотрудника, принявшего заявление)