Приложение к Приказу от 20.01.2005 г № 14-П Форма
Форма регистрации данных по инсульту
┌─┐ 1. Город, район (код)..........................................└─┘ 2. Фамилия больного ______________________________________________ 3. Имя больного __________________________________________________ 4. Отчество больного _____________________________________________ 5. Дом. адрес больного ___________________________________________ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 6. Телефон больного....................└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 7. Телефон родственников...............└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘ 8. Дата регистрации случая инсульта ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ (день, месяц, год)............................└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ ┌─┐ 9. Пол: 1 - мужской, 2 - женский...............................└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 10. Дата рождения (день, месяц, год)..........└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 11. Дата начала инсульта (день, месяц, год)...└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ ┌─┐ 12. Где проводилось лечение:...................................└─┘ (1 - в больнице; 2 - в доме престарелых; 3 - дома; 4 - медицински не обслуживался; 5 - другие; 9 - неизвестно) ┌─┐ 13. Выжил ли в течение 28 дней:................................└─┘ (1 - да; 2 - нет; 9 - неизвестно) ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 14. Тип инсульта (код МКБ-10).........................└─┘└─┘└─┘└─┘ (160 - Субарахноидальное кровоизлияние; 161-Внутримозговое кровоизлияние; 162 - Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние; 163-Инфаркт мозга; 167-Другие цереброваскулярные болезни) Исключение: ПНМК, Инсульты при болезнях крови, опухолях, на фоне травмы. ┌─┐ 15. Диагностическая категория инсульта:........................└─┘ При сохранении очаговой неврологической и(или) общемозговой симптоматики более 24 ч. (1 - определенный инсульт; 4 - не инсульт; 5 - определенный инсульт в сочетании с определенным острым инфарктом миокарда (ОИМ); 9 - неизвестно - в случаях внезапной смерти без очевидных свидетельств инсульта без вскрытия трупа либо без медицинских данных, указывающих на инсульт). 16 - 18. Клинический диагноз (заполняется полностью + код МКБ-10): Инсульт может быть либо основным заболеванием, либо причиной смерти на фоне другой сердечно-сосудистой патологии или оперативного вмешательства. В случае уточнения характера и причины инсульта указывается конкретный шифр МКБ (например 161.0 - Внутримозговое кровоизлияние субкортикальное), либо 160.9 - Субарахноидальное кровоизлияние неуточненное, 161.9 - Внутримозговое кровоизлияние неуточненное, 162.9 - Внутричерепное кровоизлияние нетравматическое неуточненное, 163.9 - Инфаркт мозга неуточненный, 167.9 - Цереброваскулярная болезнь неуточненная. Сопутствующие или фоновые заболевания, причины смерти указываются согласно шифрам МКБ-10. 16. Основное заболевание или непосредственная причина ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ смерти................................................└─┘└─┘└─┘└─┘ 17. Другое заболевание или вмешательство, обусловившее┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ смерть................................................└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ 18. Другое заболевание или основная причина смерти....└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐ 19. Инсульт в анамнезе (более 28 дней до данного инсульта):....└─┘ (1 - да, документирован; 2 - да, не документирован; 3 - нет, документирован; 4 - нет, не документирован; 9 - неизвестно) 20 - 22. Только летальные случаи инсульта. Если больной в течение первых 28 дней инсульта не умер (то есть, если пункт 15 закодирован кодами 1 или 9), то пункты 20 - 25 нужно заполнить кодами 8, 88, 8888. ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ 20. Дата смерти (день, месяц, год)............└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ 21. Время выживания в днях..................................└─┘└─┘ ┌─┐ 22. Выполнение аутопсии:.......................................└─┘ (1 - да, в больнице; 2 - да, судебно-медицинская экспертиза; 4 - нет; 8 - жив в течение 28 дней; 9 - неизвестно) 23 - 25. Патологоанатомический диагноз - заполняется полностью + код МКБ-10: 23. Тип инсульта (основная причина смерти) ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ (код МКБ-10)......................................└─┘└─┘└─┘└─┘ (160 - Субарахноидальное кровоизлияние; 161 - Внутримозговое кровоизлияние; 162 - Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние; 163 - Инфаркт мозга; 167 - Другие цереброваскулярные болезни) 24. Основное заболевание, приведшее к смерти ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ (код МКБ-10)......................................└─┘└─┘└─┘└─┘ 25. Сопутствующие заболевания или состояния ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ (код МКБ-10)......................................└─┘└─┘└─┘└─┘ ┌─┐ 26. Было ли проведено МРТ- или КТ-исследование.................└─┘ (1 - да, 2 - нет, 9 - неизвестно) ┌─┐ 27. Возможно ятрогенный случай:................................└─┘ (например, при резком снижении АД в результате лечения артериальной гипертензии, эмболический инсульт при операции на сердце или сосудах) 1 - да; 2 - нет; 9 - неизвестно 28 - 35. Основные факторы риска ССЗ (1 - да, 2 - нет, 9 - неизвестно): ┌─┐ 28. Артериальная гипертензия...................................└─┘ ┌─┐ 29. Курение....................................................└─┘ ┌─┐ 30. Заболевания сердца.........................................└─┘ ┌─┐ 31. Мерцательная аритмия.......................................└─┘ ┌─┐ 32. Инфаркт миокарда в анамнезе................................└─┘ ┌─┐ 33. Дислипопротеидемии.........................................└─┘ ┌─┐ 34. Сахарный диабет............................................└─┘ ┌─┐ 35. Длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.└─┘ ┌─┐ 36. Алкоголизация..............................................└─┘