Приложение к Решению от 20.08.2009 г № 30/3 Положение
Форма заявления на производство земляных работ при строительстве, реконструкции и ремонте сетей инженерно-технического обеспечения и иных объектов, связанных с нарушением внешнего благоустройства территории городского округа среднеуральск
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ ПРИ СТРОИТЕЛЬСТВЕ,
РЕКОНСТРУКЦИИ И РЕМОНТЕ СЕТЕЙ ИНЖЕНЕРНО-ТЕХНИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
И ИНЫХ ОБЪЕКТОВ, СВЯЗАННЫХ С НАРУШЕНИЕМ ВНЕШНЕГО БЛАГОУСТРОЙСТВА
ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА СРЕДНЕУРАЛЬСК
Заказчик (застройщик) _________________________________________________
(наименование организации, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
и подрядчик _______________________________________________________________
(наименование организации, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
просят дать разрешение на производство земляных работ при строительстве
(реконструкции, ремонте) сетей инженерно-технического обеспечения и иных
объектов __________________________________________________________________
(указать сети, объекты)
по улице _________________________ на участке от __________________________
до __________________ с "___" _________ 200_ г. по "___" __________ 200_ г.
по рабочим чертежам _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации, N чертежей)
Лицензия на строительство зданий и сооружений I и II уровней
ответственности в соответствии с государственным стандартом от
"___" ______________ 200_ г. регистрационный N ____________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование лицензионного центра)ГРАФИК ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ
| Наименование работ | Объем, площадь | Сроки выполнения | Организация, выполняющая работу | Ответственный за исполнение (должность, инициалы, фамилия, подпись) |
| Земляные работы, куб. м | ||||
| Монтажные работы (указать длину трассы, количество труб, диаметр и др.), п. м | ||||
| Обратная засыпка, куб. м | ||||
| Восстановление благоустройства, кв. м | ||||
| Асфальтирование проезжих частей, кв. м | ||||
| Асфальтирование местных проездов, кв. м | ||||
| Асфальтирование тротуаров, кв. м | ||||
| Восстановление газонов, зеленых насаждений, кв. м | ||||
| Восстановление дворовой территории, кв. м |
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(необходимые документы указаны в соответствующем пункте Положения,
п.п. 11 - 16)
Заказчик
(застройщик) ____________________ _________________ _______________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"___" _______________ 200_ г.
Подрядчик _____________________ _____________ _____________________________
(должность) (подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"___"________________ 200_ г.