Приложение к Постановлению от 21.08.2009 г № 948-ПП Порядок
Форма
В Департамент по делам молодежи
Свердловской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Молодая семья в составе:
супруг ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _____________ N _______________, выданный __________________
__________________________ "___" _________________ г., проживает по адресу:
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
супруга __________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия _____________ N _______________, выданный __________________
__________________________ "___" _________________ г., проживает по адресу:
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
дети: ____________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия _____________ N __________________, выданное(ый) ____________________
______________________________________________ "___" __________________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия _____________ N __________________, выданное(ый) ____________________
______________________________________________ "___" __________________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________;
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., дата рождения)
свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)
(ненужное вычеркнуть)
серия _____________ N __________________, выданное(ый) ____________________
______________________________________________ "___" __________________ г.,
проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
просит предоставить дополнительную социальную выплату при рождении
(усыновлении) одного ребенка и перечислить ее на банковский счет, открытый
на _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. члена молодой семьи)
N банковского счета ______________________________________________________,
___________________________________________________________________________
(полное наименование банка)
___________________________________________________________________________
Реквизиты банка:
Адрес и телефон ___________________________________________________________
ИНН ______________________________________
КПП ______________________________________
БИК ______________________________________
Корреспондентский счет __________________________________
Расчетный счет _____________________________
С условиями предоставления дополнительной социальной выплаты ознакомлен(ны)
и обязуюсь (обязуемся) их выполнять, даем согласие на обработку наших
персональных данных:
1) ______________________________________ ________________ _______________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
2) ______________________________________ ________________ _______________;
(Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
3) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
4) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
5) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
6) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
7) _______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
8) _______________________________________________________________________.
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
"___" _________________ 20__ г.
_______________ __________________
(подпись) Ф.И.О.
_______________ __________________
(подпись) Ф.И.О.