ОПЕРАТОР ________________________________
(наименование)
Заявитель _______________________________
_________________________________________
(Ф.И.О.)
|
Адрес регистрации по месту жительства или
месту пребывания: ул. __________ дом ____
строение ___ корпус ___ квартира ___
Телефон _________________________________
|
Заполняется при оформлении ходатайства
по доверенности
|
Доверенное лицо _________________________
_________________________________________
|
Паспорт серия _____ номер _______________
выдан ___________________________________
дата выдачи ____._____._______
|
Блок служебной информации
|
ЗАЯВЛЕНИЕ |
Прошу выдать мне персональную пластиковую карту дня отдельных
категорий граждан для оплаты проезда в муниципальном пассажирском
транспорте общего пользования.
Наименование категории ______________________________________________
_________________________________________________________________________
Мною предоставлены следующие данные и документы:
1. Документ, подтверждающий право на получение персональной пластиковой
карты для отдельных категорий граждан:
Наименование _________________________ серия ______ номер _______________
дата выдачи ____._____._______
2. Паспорт серия ______ номер ______________ выдан ______________________
дата выдачи ____._____._______
3. СНИЛС _________________________________________.
4. Дата рождения ____._____._______
5. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
|
Даю согласие на использование и обработку представленных персональных
данных в следующем объеме: фамилия, имя, отчеств, дата рождения, адрес,
телефон, паспортные данные, СНИЛС, реквизиты документа, подтверждающего
право на получение персональной пластиковой карты для отдельных категорий
граждан. Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на
основании моего письменного заявления.
Обязуюсь использовать персональную пластиковую карту для отдельных
категорий граждан для оплаты проезда в муниципальном пассажирском
транспорте общего пользования. Достоверность данных подтверждаю.
С порядком использования карты ознакомлен(а).
________________ ______________________________________
(дата) (подпись заявителя/доверенного лица)
Заявление принял(а) _____________________________________________________
(Ф.И.О. специалиста, (подпись) (дата)
принявшего заявление)
|
ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПРИ ПОЛУЧЕНИИ
|
Персональная пластиковая карта для отдельных категорий граждан
N ________________________________ получена _____________________________
(дата получения)
________________________________________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество получателя) (подпись)
Персональную пластиковую карту для отдельных категорий граждан выдал(а)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. специалиста, выдавшего карту) (подпись) (дата)
|