Приложение к Решению от 27.08.2009 г № 9/16
АНКЕТА
ПОМОЩНИКА ДЕПУТАТА ДУМЫ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ВЕРХНЯЯ ПЫШМА
1. Фамилия _________________________________________________
Имя _____________________________________________________
Отчество ________________________________________________ | |
| 2. Число, месяц, год и место рождения |
|
| 3. Гражданство (если изменяли, то укажите,
когда и по какой причине, если имеете
гражданство другого государства - укажите) |
|
| 4. Образование. Направление подготовки
или специальность по диплому.
Квалификация по диплому |
|
| 5. Послевузовское профессиональное образование:
аспирантура, адъюнктура, докторантура
(наименование образовательного или научного
учреждения, год окончания) |
|
| 6. Место работы, занимаемая должность |
|
| 7. Домашний адрес (адрес регистрации,
фактического проживания), номер телефона
(либо иной вид связи) |
|
| 8. Паспорт или документ, его заменяющий
(серия, номер, кем и когда выдан) |
|
| 9. ИНН |
|
| 10. Дополнительные сведения (участие в выборных
представительных органах, другая информация,
которую желаете сообщить о себе) |
|
"__" __________ 20__ года Подпись _____________ _______________________
(расшифровка подписи)
М.П. Фотография и данные, указанные в анкете, соответствуют представленным
документам
"__" __________ 20__ года _______________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О., должность
специалиста аппарата Думы)