Приложение к Постановлению от 15.09.2009 г № 706 Порядок
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИЙ НА ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНЫЕ УСЛУГИ
Я, ____________________________________________________________________
(Ф.И.О. заявителя полностью или лица, действующего
на основании доверенности, дата рождения)
прописан(а) ___________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
по
_____________________________________________________________________
дом. телефон __________________, раб. телефон _________________________
расчетный период с _________________________.
Состав семьи:| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Степень родства | Гражданство |
1.Документом, подтверждающим правовые основания владения и пользования жилым помещением, является ________________________________________________ (наименование документа, договор социального найма, ордер, свидетельство на право собственности) его дата и номер, по которому я являюсь основным квартиросъемщиком, единственным собственником или одним из собственников жилого помещения, членом семьи собственника (нужное подчеркнуть).
2.Собственниками жилого помещения являются:
| N п/п | Ф.И.О. члена семьи | Число, месяц, год рождения | Дата и N свидетельства на право собственности |
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 |
3.Доверенность(и) от собственника(ов), зарегистрированного(ых) в данном жилом помещении, подтверждающая(ие) право оформления и получения субсидии на оплату жилья и коммунальных услуг (при необходимости) ________________________________
(номер, дата окончания срока действия)
4.Имею задолженность по оплате жилья и коммунальных услуг в сумме _________ рублей, обязуюсь погасить в срок __________.
5.Способ перечисления субсидий:
1) перечисление средств в оплату организации, предоставившей жилищно-коммунальные услуги
Согласен _____________ (подпись заявителя)
2) либо перечисление средств на банковский счет N _____________________
Согласен _____________ (подпись заявителя)
3) либо доставка средств другим установленным способом
Согласен _____________ (подпись заявителя)
6.Доходы семьи за 6 предыдущих месяцев:
| N п/п | Ф.И.О. | Социальнодемографическая группа | Вид полученного дохода | Доходы (рублей) | Место получения дохода с указанием юридического лица | |||||
7.Прошу предоставить субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг.
В соответствии с Постановлением Правительства Свердловской области от 03.03.2006 N 192-ПП "О мерах по реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 14.12.2005 N 761 "О предоставлении субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг" на территории Свердловской области".
8.Принимаю на себя следующие обязательства:
1) правдиво предоставлять необходимые для получения субсидии сведения, касающиеся моей семьи;
2) в течение 1 месяца после наступления события проинформировать о любых изменениях формы собственности на жилье (приватизация, купля-продажа, мена, дарение и тому подобное); о выезде (въезде) из жилого помещения, на которое оформляется субсидия; о любых изменениях, о составе семьи, об изменении совокупного дохода семьи;
3) своевременно вносить платежи на оплату жилья и коммунальных услуг. Согласен на проведение службой субсидий проверки достоверности сведений.
9.Предупрежден:
1) что в случае предоставления в заявлении неполных и (или) недостоверных сведений о площади занимаемого жилого помещения, составе семьи и доходах и тому подобных сведений служба субсидий отказывает заявителю (его семье) в назначении субсидий;
2) что в случае установления в ходе проверки факта недостоверности предоставленных заявителем сведений о составе семьи, доходах, площади занимаемого жилого помещения или несвоевременного изменения об изменении указанных сведений и тому подобных сведений заявитель (его семья) может быть лишен (лишена) права получения субсидий на период, в течение которого субсидия незаконно предоставлялась;
3) незаконно предоставленные суммы субсидии подлежат возврату в установленном законом порядке;
4) ответственность за недостоверность сведений, содержащихся в заявлении и пакете документов на субсидию, несет заявитель.
| Перечень предоставленных документов: | |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| 4. | |
| 5. | |
| 6. | |
| 7. |
"__" ___________ 200_ г. Подпись заявителя
Подпись специалиста
Дата приема заявления "__" ___________ 200_ г.