Приложение к Постановлению от 06.10.2009 г № 974 Порядок
Директору ____________________
(наименование
______________________________
образовательного учреждения)
______________________________
(Ф.И.О.)
от ___________________________
(Ф.И.О. родителя
______________________________
(законного представителя)
_______________________________
проживающего __________________
(адрес регистрации,
_______________________________
адрес проживания)
_______________________________
(паспортные данные)
Заявление
Прошу выплачивать мне компенсацию части родительской платы
за содержание моего ребенка _______________________________________________
(Ф.И.О., возраст ребенка)
Ребенок зарегистрирован по адресу _________________________________________
(полный адрес)
Ребенок проживает по адресу _______________________________________________
(полный адрес)
Контактный телефон ________________________________________________________
Способ перечисления компенсации:
1) перечисление в счет родительской платы за содержание ребенка
в образовательном учреждении ______________________________________________
согласен (подпись заявителя)
2) перечисление на банковский счет в кредитной организации ____________
___________________________________________________________________________
согласен (подпись заявителя)
Реквизиты счета в кредитной организации ___________________________________
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить.
Прилагаемые документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Дата Подпись заявителя
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных
по существующим технологиям обработки документов, с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего паспорт
органа (иного документа, удостоверяющего личность);
5) сведения о доходах;
6) информация о выплаченных суммах компенсаций;
7) номер счета по вкладу (счета банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"___" _________ 20__ г. _________/_____________/
(подпись)