Приложение к Постановлению от 30.10.2009 г № 2001 Административный регламент
ФОРМА
БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ
ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ЗЕМЕЛЬНЫХ УЧАСТКАХ, НАХОДЯЩИХСЯ
В МУНИЦИПАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ СЕРОВСКОГО ГОРОДСКОГО ОКРУГА
На бланке организации
Председателю отраслевого органа
администрации Серовского городского округа
"Комитет по энергетике, транспорту,
связи и жилищно-коммунальному хозяйству"
А.И. Тренихину
Заявитель _____________________________________________________________
физ. лицо - Ф.И.О., юр. лицо - наименование юр. лица,
Ф.И.О., должность ответственного лица за проведение работ
просит дать разрешение на проведение земляных работ на земельных участках,
находящихся в муниципальной собственности Серовского городского округа,
на объекте
___________________________________________________________________________
(указать сети, объекты)
по улице _________________ на участке от _______________ до _______________
с ________ 200 г. по _________ 200 г. согласно проекта производства работ
___________________________________________________________________________
____________________________________
физ. лицо - Ф.И.О.,
юр. лицо - наименование юр. лица,
Адрес: _____________________________
____________________________________
Тел. _______________________________
ИНН ________________________________
_________________ _______________ /____________________/
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)