Приложение к Постановлению от 03.12.2009 г № 2339
(Форма)
МУ "Управление заказчика по ЖКУ
МО "Каменский городской округ"
от ___________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_____________________________________________
проживающего ________________________________
_____________________________________________
(адрес регистрации, адрес проживания)
_____________________________________________
(паспортные данные)
_____________________________________________
Заявление
Прошу выплачивать мне компенсации расходов на оплату __________________
___________________________________________________________________________
(указать конкретно какие расходы: по оплате жилья и коммунальных услуг)
___________________________________________________________________________
Контактный телефон ________________________________________________________
Способ выплаты компенсации:
1. Ведомости для доставки и выплаты через ООО "Содействие+"
___________________________________________________________________________
согласен (подпись заявителя)
2. Перечисление на банковский счет в кредитной организации
___________________________________________________________________________
согласен (подпись заявителя)
Реквизиты счета в кредитной организации ___________________________________
___________________________________________________________________________
О наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера или
прекращение выплаты компенсации, обязуюсь сообщить в течение 5-ти дней.
Прилагаемые документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
Дата Подпись заявителя
Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по
существующим технологиям обработки документов с целью оказания мер
социальной поддержки в следующем объеме:
1) фамилия, имя, отчество;
2) дата рождения;
3) адрес места жительства;
4) серия, номер и дата выдачи паспорта, наименование выдавшего
паспорт органа (иного документа, удостоверяющего личность);
6) информация о назначенных и выплаченных суммах компенсаций;
7) номер почтового отделения или номер счета по вкладу (счета
банковской карты).
Срок действия моего согласия считать с момента подписания данного
заявления на срок: бессрочно.
Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным
законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных",
осуществляется на основании моего заявления.
"__" _________ 200_ г. _________/_____________/
(подпись заявителя)
Заявление принял:
"__" _________ 200_ г. _________/_____________/
(подпись специалиста)
рег. номер _______