Приложение к Постановлению от 11.12.2009 г № 5560 Положение
Форма заявки
От _________ N _______ Начальнику Управления здравоохранения
Администрации города Екатеринбурга
А.И. Прудкову
ЗАЯВКА
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
В 2010 ГОДУ СУБСИДИЙ НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ
С ОРГАНИЗАЦИЕЙ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ДЕТЕЙ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
1. Участник ___________________________________________________________
(наименование организации)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя)
сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных
Положением о порядке в 2010 году на возмещение расходов, связанных с
организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими
заболеваниями.
2. ____________________________________________________________________
(наименование организации)
выражает согласие оказать услуги в соответствии с требованиями
Положения о порядке предоставления в 2010 году субсидий на возмещение
расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с
соматическими заболеваниями и критериями, представленными в таблице:| Наименование критерия | Единица измерения | Значение, предлагаемое участником (цифрами и прописью) |
| 1 | 2 | 3 |
| 1. Наличие лицензии на соответствующие виды медицинской деятельности | Перечислить соответствующие виды медицинской деятельности | |
| 2. Укомплектованность штатного расписания | % | Указать количество процентов |
| 3. Продолжительность курса санаторно-курортного лечения с организацией шестиразового питания | День | Указать количество дней |
| 4. Возможность прибытия бригады скорой медицинской помощи в санаторно-курортную организацию в течение 20 минут | Указать возможность | |
| 5. Территориальная близость к местонахождению санаторно-курортной организации лечебно-профилактического учреждения соматического, хирургического, инфекционного профилей, оснащенного отделениями реанимации и интенсивной терапии | Указать возможность | |
| 6. Возможность посещения детей родственниками в удобное для них время | Указать возможность | |
| 7. Возможность проезда до местонахождения санаторно-курортной организации городским общественным транспортом | Указать возможность | |
| 8. Возможность круглосуточного пребывания детей без родителей | Указать возможность | |
| 9. Возможность группового размещения детей согласно полу и возрасту | Указать возможность | |
| 10. Обеспечение круглосуточного пребывания медицинской сестры и воспитателя в группе | Указать возможность | |
| 11. Возможность организации групповых заездов детей по графику в течение года | Указать возможность |
3.Анкета участника
| 1. Полное и сокращенное фирменное наименование участника, его организационно-правовая форма (для юридического лица), фамилия, имя, отчество, паспортные данные (для физического лица) | |
| 2. Юридический адрес участника (для юридического лица) | |
| 3. Почтовый адрес участника (для юридического лица) с указанием контактного телефона | |
| 4. Место жительства (для физического лица) с указанием контактного телефона | |
| 5. Фамилия, имя, отчество руководителя Наименование учредительного документа, на основании которого действует участник, регистрационные данные, дата, место и орган регистрации, ИНН участника | |
| 6. Банковские реквизиты (может быть несколько): наименование обслуживающего банка, расчетный счет, корреспондентский счет, код БИК, код ОКПО/КПП |
4.Настоящим гарантирует достоверность представленной в заявке информации и подтверждает право заказчика, не противоречащее требованию формирования равных для всех участников конкурса условий, запрашивать в уполномоченных органах власти информацию, уточняющую представленные в ней сведения.
5.В случае если предложения будут признаны лучшими, берет на себя обязательство подписать соглашение с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга об организации санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями в соответствии с требованиями Положения о порядке в 2010 году на возмещение расходов, связанных с организацией санаторно-курортного лечения детей с соматическими заболеваниями в установленный срок.
К настоящей заявке на участие в конкурсе прилагаются:
1.Устав или его нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть).
2.Лицензия на соответствующие виды медицинской деятельности (доврачебная медицинская помощь: диетология, медицинский массаж, сестринское дело, сестринское дело в педиатрии, физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина; санаторно-курортная помощь: физиотерапия, функциональная диагностика, лечебная физкультура и спортивная медицина, неврология, отоларингология, педиатрия, рефлексотерапия, терапия, диетология, контроль качества медицинской помощи, применение методов традиционной медицины (апитерапия, гирудотерапия)) или ее нотариально заверенная копия (нужное подчеркнуть).
3.Расчет объема субсидии.
________________________ _________________ ________________________
(должность руководителя) (личная подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.