Приложение к Приказу от 26.01.2010 г № 33-П Состав
Рекомендуемая форма
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
ПАЦИЕНТА НА ПОЛУЧЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ
Руководителю учреждения ___________________________
(наименование
учреждения здравоохранения)
________________________________
(Ф.И.О. руководителя учреждения)
от _____________________________
(Ф.И.О. пациента)
________________________________
(место жительства
либо временное пребывание)
Я, нижеподписавш__ся _________________________________________________,
(Ф.И.О. пациента)
настоящим подтверждаю свое добровольное согласие на получение платных
медицинских услуг (по договору от "__" _________ 200_ года N ______).
Мне разъяснено и понятно мое право на получение бесплатной медицинской
помощи в объемах, предусмотренных Территориальной программой
государственных гарантий оказания гражданам РФ, проживающим в Свердловской
области, бесплатной медицинской помощи.
"__"__________ 200_ г. Подпись пациента _______________
Лечащий врач ____________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)
Зав. отделением _________________ _________
(Ф.И.О.) (подпись)