Приложение к Постановлению от 05.02.2010 г № 517 Положение
Форма заявки
Начальнику Управления здравоохранения
Администрации города Екатеринбурга
Прудкову А.И.
ЗАЯВКА
_______________ N _________________
на участие в конкурсном отборе организаций для предоставления в 2010
году субсидий на возмещение расходов, связанных с оказанием
стоматологической помощи населению Чкаловского, Верх-Исетского и
Орджоникидзевского районов города Екатеринбурга.
1. Участник ___________________________________________________________
(наименование организации)
в лице ____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя)
сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных
Положением о порядке предоставления в 2010 году субсидий на возмещение
расходов, связанных с оказанием стоматологической помощи населению
Чкаловского, Верх-Исетского и Орджоникидзевского районов города
Екатеринбурга.
2._____________________________________________________________________
(наименование организации)
выражает согласие оказать услуги в соответствии с требованиями
Положения о порядке предоставления в 2010 году субсидий на возмещение
расходов, связанных с оказанием стоматологической помощи населению
Чкаловского, Верх-Исетского и Орджоникидзевского районов города
Екатеринбурга, и критериями, представленными в таблице:| Наименование критерия | Значение, предлагаемое участником |
| 1. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с соответствующей номенклатурой работ и услуг | Указать регистрационный номер лицензии с соответствующей номенклатурой работ и услуг |
| 2. Наличие договоров обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на обслуживание населения муниципального образования "город Екатеринбург" | Перечислить договоры |
| 3. Оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной стоматологической помощи при острых состояниях; профилактика, диагностика и лечение стоматологических заболеваний; клинико-экспертная деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, включая экспертизу нетрудоспособности; диспансерное наблюдение больных | Указать возможность |
| 4. Предоставление гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи, в том числе: проведение профилактических осмотров детей в детских дошкольных учреждениях и школах, в летний период в городских и загородных оздоровительных лагерях; проведение профилактических осмотров и лечения подростков допризывного возраста; проведение занятий в школах здоровья для детей и родителей по профилактике стоматологических заболеваний; проведение консультативных профилактических осмотров немобильных инвалидов на дому; участие в оздоровительных программах, организованных Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга | Указать возможность |
| 5. Возможность оказания стоматологической помощи с 8 до 20 часов в рабочие дни и с 9 до 15 часов в выходные и праздничные дни | Указать возможность |
| 6. Возможность записи пациента на прием к врачу в регистратуре или по телефону с 7 часов 30 минут до 20 часов в рабочие дни и с 9 до 15 часов в выходные и праздничные дни | Указать возможность |
| 7. Возможность проезда до местонахождения организации городским общественным транспортом | Указать возможность |
3.Анкета организации
| 1. Наименование организации, регистрационные данные: дата, место и орган регистрации, ИНН | |
| 2. Местонахождение организации | |
| 3. Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| 4. Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка, расчетный счет, корреспондентский счет, код БИК, код ОКПО/КПП |
4.Настоящим организация гарантирует достоверность представленных в заявке сведений.
5.Организация, прошедшая конкурсный отбор, заключает с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга соглашение о предоставлении субсидии на возмещение расходов, связанных с оказанием стоматологической помощи населению Чкаловского, Верх-Исетского и Орджоникидзевского районов города Екатеринбурга.
К настоящей заявке прилагаются:
1.Устав организации или его нотариально заверенная копия.
2.Лицензия на осуществление медицинской деятельности по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с соответствующей номенклатурой работ и услуг или ее нотариально заверенная копия.
3.Договоры обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на обслуживание населения муниципального образования "город Екатеринбург" или их нотариально заверенные копии.
4.Расчет объема субсидий.
______________________________ ______________________ ___________________
(должность руководителя) (личная подпись) (И.О. Фамилия)