Приложение к Постановлению от 05.02.2010 г № 518 Положение
Форма заявки
Начальнику Управления здравоохранения
Администрации города Екатеринбурга
Прудкову А.И.
ЗАЯВКА
_______________ N _______________
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСНОМ ОТБОРЕ ОРГАНИЗАЦИЙ
ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ В 2010 ГОДУ СУБСИДИЙ
НА ВОЗМЕЩЕНИЕ РАСХОДОВ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ
АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НАСЕЛЕНИЮ ОКТЯБРЬСКОГО РАЙОНА ГОРОДА ЕКАТЕРИНБУРГА
1. Участник ___________________________________________________________
(наименование организации)
в лице ________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество руководителя)
сообщает о согласии участвовать в конкурсе на условиях, установленных
Положением о порядке предоставления в 2010 году субсидий на возмещение
расходов, связанных с оказанием амбулаторно-поликлинической медицинской
помощи населению Октябрьского района города Екатеринбурга.
2. ____________________________________________________________________
(наименование организации)
выражает согласие оказать услуги в соответствии с требованиями
Положения о порядке предоставления в 2010 году субсидий на возмещение
расходов, связанных с оказанием амбулаторно-поликлинической медицинской
помощи населению Октябрьского района города Екатеринбурга, и критериями,
представленными в таблице:| Наименование критерия | Значение, предлагаемое участником |
| 1. Наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с соответствующей номенклатурой работ и услуг | Указать регистрационные данные лицензии с соответствующей номенклатурой работ и услуг |
| 2. Наличие договоров обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на обслуживание населения муниципального образования "город Екатеринбург" | Перечислить договоры |
| 3. Предоставление гарантированного объема бесплатной медицинской помощи гражданам в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, проживающим в Свердловской области, бесплатной медицинской помощи | Указать возможность |
| 4. Оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска; диагностика и лечение различных заболеваний и состояний; восстановительное лечение и реабилитация; клинико-экспертная деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, включая экспертизу нетрудоспособности; диспансерное наблюдение больных, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, вакцинопрофилактики | Указать возможность |
| 5. Возможность записи пациента на прием к врачу и вызова врача на дом в регистратуре или по телефону с 8 до 19 часов в рабочие дни и с 8 до 15 часов в выходные и праздничные дни | Указать возможность |
| 6. Возможность проезда до местоположения организации городским общественным транспортом | Указать возможность |
3.Анкета организации
| 1. Наименование организации, регистрационные данные: дата, место и орган регистрации, ИНН | |
| 2. Местонахождение организации | |
| 3. Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| 4. Банковские реквизиты: наименование обслуживающего банка; расчетный счет, корреспондентский счет, код БИК, код ОКПО/КПП |
4.Настоящим организация гарантирует достоверность представленных в заявке сведений.
5.Организация, прошедшая конкурсный отбор, заключает с Управлением здравоохранения Администрации города Екатеринбурга соглашение о предоставлении субсидии на возмещение расходов, связанных с оказанием амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению Октябрьского района порода Екатеринбурга.
К настоящей заявке прилагаются:
1.Устав организации или его нотариально заверенная копия.
2.Лицензия на осуществление медицинской деятельности по оказанию доврачебной, амбулаторно-поликлинической медицинской помощи с соответствующей номенклатурой работ и услуг или ее нотариально заверенная копия.
3.Договоры обязательного медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями на обслуживание населения муниципального образования "город Екатеринбург" или их нотариально заверенные копии.
4.Расчет объема субсидий.
_________________________ ________________ _______________________ (должность руководителя) (личная подпись) (И.О. Фамилия)